Спросить
Войти
Ш Актуальные вопросы эпидемиологии и иммунопрофилактики воздушно-капельных инфекций у населения и военнослужащих
А.Б. Белов, П.И. Огарков (vma_epid_ogarkov@front.ru) Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Резюме
Рассмотрены проблемы эпидемиологии и иммунопрофилактики среди населения и военнослужащих воздушно-капельных «детских» (кори, эпидемического паротита, краснухи и др.) и других распространенных инфекций (гриппа, менинго-кокковой и стрептококковой инфекций, острых респираторных заболеваний и пневмоний). Обсуждены пути совершенствования календарей профилактических прививок военнослужащих, в том числе по эпидемическим показаниям, а также необходимость иммунизации групп риска против гриппа, менингококковой, пневмококковой, аденовирусной инфекций и ветряной оспы, а в перспективе - и против других актуальных воздушно-капельных инфекций, в том числе «детских».
Current Issues of Epidemiology and Immunization Respiratory Infection in the Population and the Military
A.B. Belov, P.I. Ogarkov (vma_epid_ogarkov@front.ru) Military Medical Academy, St. Petersburg Abstract
Current issues of epidemiologi and vaccinal prevention respiratory infections of the population and the military personnel - «children&s» (measles, mumps, rubella and other) and other common respiratory infections (influenzae, meningococcus and streptococcus infections, acute respiratory diseases and pneumoni-aes). The ways to improve vaccination calendars of troops are discussed, including held for epidemical indications, the need for immunization of groups at risk of influenzae, meningococcus, pneumococcus and adenoviruses infections, chicken pox, and in the future - against respiratory infections and other «childhood» infections in the armies (navy).
Группа воздушно-капельных инфекций (ВКИ) по ущербу здоровью населения и военнослужащих является наиболее значимой среди не только инфекционных болезней I и X классов МКБ-10, но и всей патологии человека. Риску заражения возбудителями ВКИ наиболее подвержены дети, подростки и взрослые из организованных коллективов.
Риск заболевания при воздушно-капельном пути передачи инфекции возрастет в случае тесного контакта, но болеют далеко не все, да и заболевания протекают по-разному. Это определяется в первую очередь состоянием иммунорезистентно-сти людей к возбудителям, циркулирующим в коллективах автономно или заносимым извне. Среди упомянутых категорий населения всегда имеется значительная доля лиц с дефицитом иммунорези-стентности, проявляющимся предрасположенностью к частым заболеваниям ВКИ, которая гено-типически и/или фенотипически детерминирована. Эта доля зависит от численности коллективов, возраста людей и условий их жизнеобитания и деятельности. Так, среди детей, посещающих детские образовательные учреждения (ДОУ), доля часто болеющих ВКИ достигает 30% и более, но среди
школьников после первого года обучения она постепенно уменьшается, и соответственно снижается их заболеваемость [16, 25, 33]. Однако вторичный иммунодефицит у лиц из этой категории часто проявляет себя вновь, когда они попадают в условия организованных коллективов, и это особенно характерно для военнослужащих по призыву. Например, в воинских коллективах до 65% заболеваний ВКИ за год службы (в том числе повторных) приходится на 10 - 20% личного состава, преимущественно из контингента новобранцев, что значительно больше, чем среди гражданской молодежи [3, 5, 11].
Иммунологический дисбаланс свойствен структурам некоторых органов и тканей системы дыхания людей и проявляется их избирательностью к инфицированию возбудителями нескольких значимых ВКИ либо определенной группой родственных микроорганизмов, а то и возбудителем конкретного вида. Чем старше люди, тем слабее проявления вторичного иммунодефицита, поскольку при естественных инфицированиях и/или ревакцинациях происходит накопление организмом «иммунологической памяти». В результате примерно у 50% населения формируется перекрестный гетерологический иммунитет к родственным возбудителям. Фенотипический дефицит иммунорезистентности легче и быстрее подвергается «исправлению» в ходе эпидемического и вакцинального процессов, тогда как генотипический дисбаланс часто проявляется всю жизнь. Он становится особенно опасным в пожилом возрасте, влияя на исход болезни, а иногда сказывается раньше - при ухудшении качества жизни и высоком риске заражения [7, 12, 16].
Наиболее значимые антропонозные ВКИ для этих категорий риска - грипп типов А и В, другие острые респираторные инфекции (негриппозные ОРИ) и внебольничные пневмонии; стрептококко-зы с аэрозольным механизмом передачи (ангина и скарлатина); «детские» инфекции (корь, эпидемический паротит, краснуха, ветряная оспа, коклюш); менингококковая инфекция и дифтерия. Заболеваемость военнослужащих большинством этих ВКИ в несколько раз выше, чем населения в целом и даже в сопоставимых возрастных группах, приближаясь по некоторым нозоформам к заболеваемости детей.
В этой связи представляет интерес анализ особенностей эпидемического процесса указанных инфекций в войсках (на флоте) и состояния их иммунопрофилактики в целом и по отдельным нозологическим формам, а также в сравнении с гражданским населением.
Основным эпидемиологическим признаком любых ВКИ считается сезонность (приуроченная к холодным периодам года). Активизация эпидемического процесса среди населения начинается уже с сентября, когда завершается обновление коллективов ДОУ и учебных заведений («фактор перемешивания»), а на это последовательно наслаивается влияние сезонных факторов. Оно проявляется в циклическом снижении локальной иммунорезистентности (в первую очередь эпителия органов дыхания), а также в активизации механизма передачи возбудителей ВКИ среди людей по мере увеличения количества заболевших и срока пребывания в помещениях в условиях тесного общения. Но в организованных коллективах (выездного типа), формирующихся для летнего отдыха детей, подростков и молодежи, нередко возникают заболевания и локальные вспышки ВКИ даже в летнее время, когда упомянутые сезонные факторы неактивны. В войсках и на флоте двухволновая сезонность более отчетлива и приурочена к осеннему и весеннему периодам призыва новобранцев [5, 12, 23].
Обычно осенне-зимне-весенняя волна заболеваемости ВКИ является основной, летняя - менее интенсивна, но в учебных военных центрах последняя тоже весьма внушительна: сказывается большая численность коллективов и обновляемого состава. Иногда рост заболеваемости разной этиологии происходит почти одновременно, но чаще сначала - ОРИ, затем ангинами, а позже - другими ВКИ. Основную группу риска составляют новобранцы, которые заражаются от старослужащих эпидемическими штаммами аденовирусов, стрептококками, менингококками и другими возбудителями, давно «укоренившимися» в коллективах. Старослужащие, в том числе военнослужащие по контракту, болеют реже, поскольку уже про-эпидемичены.
На уровень и динамику заболеваемости влияют особенности воинской службы - скученность в помещениях, переохлаждение, профессиональные вредности. В последнее время повсеместно идет рост заболеваемости военнослужащих ВКИ, причем не только ОРИ, бронхитами, пневмониями, но и ангиной, а также менингококковой инфекцией и ветряной оспой. Периодически возникают спорадические заболевания корью, эпидемическим паротитом и краснухой - инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики. Последние две, и особенно ветряная оспа, вызывают иногда даже эпидемические вспышки. Дело в том, что изменение порядка призыва на военную службу в два-три раза увеличило количество новобранцев при тех же, если не худших, условиях жизнедеятельности, а это не могло не сказаться на заболеваемости ВКИ. На фоне успехов в снижении заболеваемости детей и подростков корью и паротитом она стала смещаться на старшие возрастные группы, которые раньше не подлежали вакцинации. Это немедленно проявилось ростом заболеваемости молодежи в организованных коллективах. Поэтому роль иммунопрофилактики ВКИ среди военнослужащих сейчас неизмеримо возрастает [2, 6, 19].
Грипп и другие ОРИ. Ежегодно в России регистрируется несколько десятков миллионов случаев заболеваний ОРИ и сотни тысяч, а то и миллионы -гриппом (последних больше в периоды эпидемий и особенно - пандемий). Диагностика всех этих инфекций традиционно базируется на клинико-эпи-демиологических признаках, поскольку возможности лабораторной идентификации возбудителей ограничены. Поэтому точность официальных статистических данных о заболеваемости населения гриппом и ОРИ относительна. Более объективным является метод экстраполяции выборочных результатов этиологической диагностики гриппа на соответствующие возрастные и иные значимые категории людей, а также изучение «избыточной» и «отсроченной» смертности. Такой подход позволяет лучше, хотя тоже приближенно, представить масштабы недавних эпидемических событий.
Более 30 лет в мире одновременно циркулирует три самостоятельных возбудителя гриппа - А(Н^1), А(Н3N2) и В, которые ежегодно попеременно, а иногда и совместно, вызывают разные по интенсивности эпидемии; в сумме они дают 20 - 30% всех ОРИ. Вирус гриппа А(Н2N2), как известно, более 40 лет пребывает в резервации, и его возвращение на «эпидемиологическую арену» многими предполагалось в ближайшие годы [5]. Прочие, негриппозные ОРИ вызываются аденовирусами, микоплазмами и множеством других вирусов и бактерий. В 2008 - 2009 годах сезонных эпидемий гриппа практически не было, и этот период многие считали предпандемическим, причем более всего ожидалась пандемия птичьего гриппа, и уже производились и накапливались соответствующие вакцины [7, 13, 20]. Однако эти прогнозы не сбылись, и весной 2009 года, впервые за последние 32 года, началась пандемия гриппа, вызванная вирусом субтипа А(Н^1^т09. Он трактовался специалистами как реассортант антропонозных и зоонозных вирусов гриппа, а его появление расценивалось как результат антигенного шифта. Заболеваемость гриппом (вначале тяжелым, с летальными исходами) возникла на спаде сезонной волны ОРИ в Мексике и быстро распространилась в мире по экзогенному типу. Этот возбудитель повсеместно доминировал в этиологической структуре ОРИ, а в начале 2010 года, исчерпав эпидемический потенциал, уступил место другим вирусам гриппа и аденовирусам, но остался в циркуляции [7, 15, 20].
Хотя прогнозировалась тяжелая пандемия по типу «испанки» с по меньшей мере 4 млн смертей, глобальная эпидемическая ситуация в 2010 году завершилась относительно благополучно - по сравнению с классическими пандемиями прошлого. Переболело около 10% населения планеты, что больше, чем в предшествовавшем сезоне, но меньше, чем было во время некоторых сезонных моноэтиологических эпидемий гриппа типов А и В на протяжении последних 22 лет наблюдения (на примере России). Заболевания протекали тяжелее, и количество летальных исходов (свыше 18 тыс. умерших в мире) было больше, чем в предшествующие годы, однако подобное отмечалось и раньше при значительном дрейфе вирусов. По показателям, характеризующим тяжесть гриппа и смертность (летальность у госпитализированных), пандемия скорее напоминала глобальную «дрейфовую» эпидемию. Группы риска заболевания составляли дети, подростки, молодежь организованных коллективов, а также взрослые с неблагоприятным преморбидным фоном и беременные. При этом риск осложнений и тяжелых исходов был больше у взрослых, чем у детей. Большинство населения оказалось устойчивым к новому вирусу вследствие накопления гетерологического иммунитета, приобретенного за счет прежних инфицирований родственным возбудителем А(Н^1), который циркулирует среди людей с 1977 года. Все это вызывает сомнение в пандемической ситуации по гриппу в 2009 году.
Если для профилактики гриппа вакцины давно существуют и совершенствуются, то в отношении других ОРИ они практически еще не вышли из стадии испытаний: слишком много серотипов и вариантов их возбудителей циркулирует среди населения. Очевидно, что в перспективе желательно прививать военнослужащих против аденовирусной (как в США) и микоплазменной инфекций, тем более что удачные попытки ассоциированной иммунопрофилактики этих болезней в России в 70-х годах прошлого века были. Но и гриппозные вакцины оставляют желать лучшего: они снижают заболеваемость в среднем всего в полтора-два раза, поскольку вирусы, «уклоняясь» от «давления иммунитета», постоянно дрейфуют, чтобы сохраниться среди людей за счет иммунодефицитных. Однако прививать группы риска против гриппа нужно, поскольку тогда хотя бы облегчается тяжесть возможного заболевания, снижается количество осложнений и практически исключаются летальные исходы. Так, оказалось, что в недавнюю пандемию умирали в основном не привитые люди, входящие в группы риска, не лечившиеся и поздно обратившиеся за медицинской помощью. А среди военнослужащих ВС РФ пандемическим гриппом переболело около 10% состава, но преимущественно в легкой форме (80%), тяжелых форм было всего 1,6% против 30% среди населения. Возможно, это связано с тем, что 70 - 80% военнослужащих осенью было привито сезонной вакциной, тогда как среди населения привитых было всего 25%. На порядок меньше было и количество летальных исходов [1, 7, 21].
В настоящее время в трехвалентные сезонные гриппозные вакцины включены антигены новых дрейфовых вариантов вирусов типов А и В, в том числе «пандемического» штамма. Для вакцинации военнослужащих по эпидемическим показаниям [21, 31] из большого перечня разрешенных в России препаратов применяются отечественные вакцины. Кроме них Минобороны России была закуплена и использована в 2010 году для предсезонной иммунизации военнослужащих зарубежная вакцина. Одновременно в стране была проведена массовая иммунопрофилактика групп риска обновленными сезонными тривакцинами с охватом до 25% населения. Тем не менее в январе - феврале 2011 года в стране состоялась сезонная эпидемия гриппа с доминирующим участием вируса А(Н^1) pdm09 и, отчасти, вируса типа В. Она началась после каникул, наслоилась, как обычно, на сезонную волну ОРИ и была менее интенсивной и не такой тяжелой, как в 2009 году. Группы риска заболевания и неблагоприятных последствий не отличались от подобных в прошлом году, но летальных исходов было гораздо меньше. Судя по всему, новый вирус гриппа начал «дрейфовать», следовательно, он постепенно будет терять вирулентность и вытесняться другими возбудителями гриппа. Поэтому вопрос о возможности возникновения в перспективе классической шифтовой пандемии рано сбрасывать со счетов. После завершения нынешней сезонной эпидемии гриппа эффективность вакцинации у населения и в ВС РФ будет оценена.
Внебольничные пневмонии (ВП) - актуальнейшая проблема в мировой медицине. Речь идет об острых пневмониях, которые вызываются теми же возбудителями, что и ОРИ. В России ежегодно только у взрослых регистрируется до 400 тыс. случаев
заболеваний ВП, а летальность колеблется в пределах 1 - 3 на 1000 госпитализированных [10, 11, 23]. Дети и пожилые люди относятся к категории риска неблагоприятных исходов заболевания. Спектр возбудителей очень широк: вирусы гриппа, аденовирусы, РС-вирус, коронавирусы, а из бактериальных агентов - стрептококки, гемофильная палочка, стафилококки и др. Этиологически расшифровывается примерно треть пневмоний, из числа которых в последние годы почти половину вызывают стрептококки, среди последних доминируют пневмококки. В организованных коллективах ВП обычно возникают на фоне сезонных подъемов заболеваемости ОРИ и бронхитами. В воинских коллективах с середины 90-х годов прошлого века стала возрастать заболеваемость именно пневмококковыми пневмониями и бронхитами, которая в учебных центрах иногда превышала даже заболеваемость гриппом и другими ОРИ [3, 11].
Борьба с пневмококковой инфекцией сегодня реализуется путем вакцинации по эпидемическим показаниям взрослых и детей старше 2-х лет из групп риска импортной полисахаридной вакциной. Детей первых двух лет прививают конъюгирован-ными вакцинами, зарегистрированными в России [23, 29, 36]. Заболеваемость ВП и бронхитами снижается у привитых в пять-шесть раз и более, параллельно уменьшается количество заболеваний ОРИ, острыми отитами, патологий других ЛОР-органов, а также осложнений от этих болезней. Редкие относительные неудачи вакцинации связаны с иными серотипами пневмококков, циркулирующими в коллективах. Особенно эффективна профилактика всех этих заболеваний при сочетанном применении пневмококковой и гриппозной вакцин [3, 11, 30]. Однако настораживает увеличение в последнее время количества заболеваний военнослужащих пневмонией, вызываемой аденовирусами и стрептококком группы А. Видимо, ослабление позиций пневмококка, благодаря начавшейся вакцинации, способствует повышению конкурентоспособности этих возбудителей. Так, в двух военных гарнизонах в конце 2008 - начале 2009 года возникли крупные эпидемические вспышки ОРИ, бронхитов и пневмоний, обусловленные в основном ассоциацией аденовируса и стрептококка группы А, устойчивого к новейшим антибиотикам. В перспективе, видимо, понадобятся вакцины против этих инфекций. В войсках и на флоте прививкам по эпидемическим показаниям против пневмококковой инфекции подлежат военнослужащие по призыву из состава молодого пополнения. Очевидно, перечень групп риска в воинских коллективах для иммунизации должен быть расширен в связи с ухудшением эпидемиологической обстановки по ВКИ в войсках и на флоте за последние два года. Стоит вопрос и о введении вакцинации групп риска ВП (в первую очередь из числа детей и подростков) в Календарь профилактических прививок населения [6, 23, 30].
Из других стрептококковых инфекций особенно актуальны ангина (стрептококковый тонзиллит или фарингит по МКБ-10) и скарлатина, вызывающиеся преимущественно стрептококками группы А. По сути, это одна патология: на фоне заболеваемости ангиной могут выявляться больные скарлатиной, обусловленной тем же самым возбудителем, и наоборот. Скарлатина редко поражает взрослых - она свойственна детям и подросткам, но иногда возникает и у новобранцев, особенно на фоне заболеваемости фарингитами. Опасность ангины и скарлатины заключается в возможности отсроченных и даже поздних метатонзиллярных осложнений, таких как ревматизм, нефрит, сердечно-сосудистая патология и т.д. Стрептококкозы дают серьезные показатели увольняемости и даже случаи «отсроченной» смертности в ВС РФ, в основном у контрактников [6, 23].
Изредка случаются острые эпидемические вспышки ангин, связанные с одномоментным инфицированием многих людей от одного источника инфекции. Такое возможно при заражении продуктов, которые употреблялись в пищу; чаще всего это молочные продукты. Источником инфекции являются работники сферы общественного питания, больные фарингеальной или кожной гнойничковой стрептококковой инфекцией. Примером является тяжелая вспышка в одном из гарнизонов, где в августе 2009 года за неделю переболело стрептококковым тонзиллитом значительное количество военнослужащих. Она возникла на фоне предшествовавшего подъема заболеваемости военнослужащих по контракту и военнослужащих по призыву, прослуживших несколько месяцев, кожными и фарингеальны-ми формами стрептококковой инфекции.
Вакцины против стрептококковых инфекций се-рогрупп А и В только разрабатываются, однако помимо этиотропных средств лечения (пеницил-линов, цефалоспоринов и др.), дающих не только клинический, но и противоэпидемический эффект, есть средства экстренной профилактики ангин и их осложнений для военнослужащих из групп риска. Для предсезонного оздоровления лиц, склонных к частым ангинам и обострениям хронических ЛОР-болезней, применяется стимулятор местной неспецифической иммунорезистентности [23].
«Детские» инфекции. Заболеваемость корью детского населения до 70-х годов прошлого века была актуальной мировой проблемой. Затем, на фоне снижения заболеваемости детей (а позже и подростков) в результате массовой иммунопрофилактики, заболеваемость «повзрослела», и это отразилось вспышками инфекции среди молодежи. Еще недавно случались крупные вспышки с отдельными летальными исходами, в том числе и в воинских коллективах, да и сейчас спорадические заболевания регистрируются. Приходится распространять вакцинацию и на другие возрастные категории. Сегодня здравоохранение страны реализует третий этап выполнения глобальной задачи, поставленной ВОЗ по ликвидации кори. Пока речь идет об элиминации эндогенной заболеваемости: уже многие регионы в мире и России стали свободными от нее [28, 29, 37]. За 2008 год у нас было зарегистрировано всего 27 случаев заболеваний корью, причем большинство из них обнаружено у лиц старше 17 лет. Это пример очень высокой эффективности массовой вакцинации высокоиммуногенными препаратами. Но в 2009 году выявлен уже 101 больной, то есть в четыре раза больше, чем за предшествующий год, что, правда, связано в основном с заносом возбудителя мигрантами с сопредельных территорий. Поэтому необходимо распространить вакцинацию против кори и на предпризывные кон-тингенты, чтобы новобранцы прибывали на службу уже иммунными, как это делается, например, в США [28]. Однако этот вопрос непростой и требует привлечения дополнительных средств. В эпидемических очагах живую коревую вакцину вводят группам риска, включая взрослых без ограничения возраста, не болевших корью и не привитых. А в профилактических целях (кроме плановых прививок детей и ревакцинации их перед школой, а также в возрасте 15 - 17 лет) в стране проводится превентивная иммунизация подростков и взрослых до 35 лет, не болевших корью и не привитых. В воинских коллективах против кори прививают группы риска заражения («контактных») и риска заболевания (ранее не привитых и не болевших) непосредственно в эпидемических очагах [21, 31].
Эпидемический паротит. Поскольку массовая иммунизация против этой инфекции в СССР началась позже, чем против кори, успехи в борьбе с ней проявляются медленнее. За 2009 год в России было зарегистрировано около 1000 случаев заболеваний, что в четыре раза меньше, чем в 2008 году. И при этой инфекции под влиянием вакцинации детей отмечается смещение заболеваемости на старшие возрастные группы, которые пока остались вне этого мероприятия. Отсюда и повышение заболеваемости за счет этих лиц, и эпидемические вспышки в организованных коллективах молодежи, в первую очередь среди военнослужащих. А последствия этой болезни, особенно для мужчин, общеизвестны [18, 27]. Поэтому тактика борьбы с данной инфекцией такая же, как и с корью. Детей вакцинируют в соответствии с Календарем прививок на 12-м месяце жизни и ревакцинируют перед поступлением в школу. Начата кампания по иммунизации подростков, не привитых ранее по каким-либо причинам. Взрослых до 35 лет (включая военнослужащих), входящих в группы риска, не болевших, не привитых или привитых однократно, иммунизируют живой паротит-ной вакциной по эпидемическим показаниям превентивно или непосредственно в очагах [21, 31]. В перспективе целесообразно ревакцинировать молодежь в предпризывном возрасте.
Краснуха долгое время считалась неуправляемой инфекцией, поскольку неоправданно расценивалась как легкая болезнь. Ежегодно она, как и корь с эпидемическим паротитом в довак-цинальный период, обусловливала в стране сотни тысяч заболеваний. Персистенция вируса краснухи в организме особенно опасна для будущих матерей - патологией плода (синдром врожденной краснухи). Поэтому для профилактики этих ситуаций в первую очередь необходима вакцинация лиц женского пола в пубертатном и предродовом периодах. В странах ЕЭС за несколько лет иммунизации значительно уменьшилась заболеваемость детей, подростков и рожениц краснухой, в том числе врожденной у младенцев [28, 29, 37]. С некоторым опозданием от развитых стран (из-за отсутствия отечественной вакцины) удалось начать решение этой проблемы с помощью импортных препаратов и в России. Уже несколько лет прививаются все дети 12 месяцев и шести лет, а также дополнительно вакцинируют лиц от года до 18 лет и женского пола 18 - 25 лет, не болевших, не привитых или привитых однократно. В 2009 году было зарегистрировано 1615 заболеваний, что на 40% меньше, чем в 2008 году [26, 32].
Сегодня в мире широко применяют трехвалентную живую вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи, и она тоже закупается для указанных целей, пока создается аналогичный отечественный препарат. Это значительно облегчит борьбу с упомянутыми «детскими» инфекциями путем ассоциированной иммунопрофилактики. Меньше будет заболеваний и в организованных коллективах, включая воинские, особенно если все допризывники будут ревакцинироваться заблаговременно. Календарь профилактических прививок военнослужащих по эпидемическим показаниям также предусматривает иммунизацию лиц женского пола 18 - 25 лет, не болевших, не привитых ранее и привитых однократно [21, 31]. В последние годы по упомянутым причинам растет заболеваемость краснухой молодых людей, особенно военнослужащих - за счет новобранцев. Поэтому целесообразно ввести в этот календарь положение о прививках групп риска в очагах краснухи.
В наше время проблема борьбы с дифтерией, которая в 90-х годах принесла России более 100 тыс. случаев заболеваний и свыше тысячи летальных исходов (в большинстве своем болели взрослые), почти решена с помощью анатоксина. При этом массовая вакцинация в мире, да и в России, приобрела практически пожизненный характер. В 2009 году было всего 14 случаев дифтерии, в основном у непривитых взрослых, ведущих асоциальный образ жизни [16, 29, 35]. Конечно, риск заноса инфекции из других стран всегда существует, и эпидемиологическую настороженность приходится сохранять. В 90-х годах прошлого столетия, на фоне эпидемий дифтерии во всех странах СНГ, болели военнослужащие по контракту и по призыву (старослужащие), когда токсигенные возбудители заносились в воинские коллективы бактерионосителями из
состава пополнения [4]. В коллективах нередко «укоренялись» эпидемические (токсигенные) штаммы, которые инфицировали прибывшее молодое пополнение, и тогда заболевали непривитые или утратившие антитоксический иммунитет новобранцы; случались даже летальные исходы. Все это было следствием отводов от прививок и состояния системы иммунопрофилактики в стране в то время. Поэтому, несмотря на высокий охват прививками и ревакцинациями допризывной молодежи, приходится по-прежнему иммунизировать военнослужащих по призыву (пополнение - однократно) и военнослужащих по контракту (каждые 10 лет) АДС-М-анатоксином до конца их службы. По эпидемическим показаниям в первые сутки с момента выявления очага дифтерии прививают военнослужащих группы риска заражения, не болевших этой инфекцией и не имеющих сведений о последней ревакцинации, или если она была проведена более 10 лет назад [21, 31].
Что касается коклюша, надо отметить, что это далеко не безобидная инфекция. Ее последствия проявляются в предрасположенности молодежи к заболеваниям гриппом, ОРИ, бронхитом и пневмонией, осложнениям от них, а в совокупности они приводят к формированию хронической обструк-тивной болезни легких. Есть сведения, что коклюшной инфекцией болеют взрослые (иногда повторно), и не всегда она протекает в легкой форме даже у привитых [25, 37]. Поэтому полноценная иммунизация подростков эффективной вакциной приобретает значение и для медицинской службы ВС РФ. Медленное снижение количества заболеваний коклюшем у детей и подростков объясняется отсутствием отечественной бесклеточной коклюшной вакцины, которая с успехом применяется за рубежом [28, 29, 37]. В России лицензирована импортная вакцина. Применительно к ВС РФ вопрос иммунопрофилактики коклюша пока не стоит, но в армиях некоторых стран уже прививают отдельные контингенты новобранцев, вероятно из-за «по-взросления» инфекции.
На фоне несомненных успехов в борьбе с ВКИ с помощью массовой иммунизации детей и подростков, а также лиц старших возрастных групп (выборочно) постепенно актуализировалась проблема ветряной оспы. Эта инфекция, известная в народе как «ветрянка», не так уж безвредна, как казалось раньше, особенно у взрослых. Герпес-вирус обусловливает серьезные осложнения - пневмонию, менингоэнцефалит, наслоение стрептококковых гнойно-септических процессов, патологию плода, а опоясывающий лишай (вариант персистирующего течения «ветрянки») дает рецидивы. За многие годы относительного благополучия в стране впервые отмечено увеличение количества летальных исходов, причем в 2008 - 2009 годах из 10 случаев смертей четыре зарегистрированы у взрослых, и один из них - у военнослужащего по призыву. В последнее время заболеваемость
в мире растет, а в России она уже достигает 500 - 700 тыс. случаев заболеваний в год и более [2, 9, 12]. Причина - естественная цикличность этой, до недавнего времени - неуправляемой, инфекции, конкурентное преимущество ее возбудителя на фоне ослабления патогенных свойств иных возбудителей ВКИ под селекционирующим прессом массовой вакцинации детей в ряде стран.
Рост заболеваемости «ветрянкой» коснулся и личного состава войск (флота). В 2009 году зарегистрировано около тысячи заболевших, что в два раза больше, чем в 2008 году, причем 93% из них приходится на молодое пополнение [2]; выявлены даже групповые очаги. Причины - занос инфекции в воинские коллективы извне на фоне повышения заболеваемости детей и подростков, ее распространение в ухудшившихся условиях жизнедеятельности военнослужащих. Наконец, появилась возможность и специфической профилактики «ветрянки» живыми вакцинами. Два вакцинных препарата разрешены для применения в России для защиты детей и подростков, а также взрослых в эпидемических очагах. Целесообразно включение вакцинации против ветряной оспы в Национальный календарь профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям населения (и военнослужащих), что уже сделано в ряде стран. Первый опыт применения вакцины в очагах «ветрянки», в том числе у военнослужащих, показал хорошие результаты [2, 34].
К управляемым средствами иммунопрофилактики болезням детского возраста стали относить в последние годы гемофильную (ЖЬ) инфекцию, которую вызывает соответствующий возбудитель группы Ь. Помимо ОРИ (включая бронхиты и пневмонии), она вызывает тяжелые генерализованные процессы, приводящие к летальным исходам (менингиты, энцефалиты, сепсис и др.). Взрослые, будучи в разной степени «проэпидемичены» в детстве, обычно переносят ее повторно в виде ОРИ. В ряде стран, в том числе в России, уже началась успешная иммунопрофилактика этой инфекции среди детей [24, 37, 38]. Однако при нарастании охвата их иммунизацией эффективной конъюгиро-ванной ЫЬ-вакциной можно ожидать постепенного «повзросления» данной инфекции. Видимо, это уже имеет место, судя по тому, что в ВС некоторых стран начинают прививать отдельные контингенты военнослужащих против гемофильной инфекции, например в США [28].
Одна из самых актуальных - менингококковая инфекция (МИ), она также является потенциально контролируемой средствами иммунопрофилактики, но создание и применение эффективных вакцин пока затруднено гетерогенностью циркулирующих в регионах и коллективах менингококков. При этом часто не удается идентифицировать се-рогруппу возбудителя МИ. Особую опасность для молодого поколения представляют ее генерализованные формы (ГФ) - менингит, энцефалит, сепсис и их сочетания, с последующей после болезни инвалидизацией и даже летальным исходом. Ведь обычно МИ протекает как назофарингит или бактерионосительство, а ГФ - это редкий случай заболевания иммунодефицитного человека. Заболеваемость ГФМИ в стране колеблется на уровне 1500 - 2000 случаев в год, а локализованные формы регистрируются как ОРИ, поскольку большинство из них этиологически не верифицируется [14, 17, 19]. ГФМИ - это классическая болезнь детей, подростков и молодежи, особенно находящихся в условиях организованных коллективов; ее справедливо считают также болезнью новобранцев. В недавнем прошлом в учебных центрах ВС РФ нередко возникали тяжелые эпидемические вспышки ГФМИ с летальными исходами. С 2009 года, после длительного периода неустойчивой стабилизации заболеваемости ГФМИ на спорадическом уровне, вновь стали регистрироваться заболевания среди военнослужащих и локальные вспышки с отдельными летальными исходами. Возможно, это предвестники грядущего осложнения эпидемиологической обстановки по этой инфекции не только в ВС РФ, но и в стране в целом.
Упомянутые трудности этиологической диагностики диктуют особую тактику противоэпидемической работы среди военнослужащих в очагах [17]. После взятия носоглоточной слизи на бактериологическое исследование от заболевших назофарин-гитом, здоровых военнослужащих из группы риска и от больного ГФ (помимо крови, а также ликво-ра этого больного) первым и вторым назначают специальные пероральные антибиотики по соответствующим схемам, проводятся обсервационные мероприятия. Только после получения ответа из лаборатории (обычно на 4 - 5-е сутки) в коллективе можно применять адекватную серогруппе возбудителя вакцину. Но выбор препаратов ограничен одной отечественной полисахаридной вакциной серогруппы А (или А + С), а производство крайне необходимой вакцины серогруппы В пока проблематично. В России разрешено применение еще нескольких дорогих зарубежных ди- и тетравалентных вакцин, которые вполне эффективны [14, 22]. Однако использование некоторых из них в условиях России по ряду соображений вызывает сомнение, в том числе из-за серогрупповой гетерогенности менингококка и относительной автономности циркуляции конкретных эпидемических штаммов в регионах. Для более рационального выбора нужен расширенный спектр препаратов из пяти-шести моновакцин минимум [19]. Раньше для экстренной профилактики МИ (и ангины тоже) у взрослых в эпидемических очагах с успехом применяли бициллины, но теперь их производство прекращено. При отсутствии вакцин это осложняет профилактику в воинских коллективах не только ГФМИ, но и стрептококковых инфекций [6].
Заключая, подчеркнем, что иммунопрофилактике ВКИ альтернативы пока нет и вряд ли она когда-нибудь будет. Ликвидировать возбудители инфекций как виды нереально, но контролировать заболеваемость таким путем можно и нужно. Правда, человечество платит дань за достигнутое благополучие вакцинозависимостью и периодически, временно отказываясь от иммунизации или ослабляя ее под влиянием эйфории от успехов, тут же получает жестокие уроки, как это было с дифтерией, туберкулезом, а теперь - как ожидается - с полиомиелитом заносного генеза. Однако уменьшить излишнюю антигенную нагрузку на организм все же желательно, но без ущерба для противо-инфекционной устойчивости людей. Это возможно при постоянном развитии системы эпидемиологического надзора, диспансеризации населения, деятельности по оздоровлению групп риска ВКИ и их превентивной защите специальными вакцинами и средствами экстренной профилактики в эпидемический период. Кроме того, вакцины должны совершенствоваться в направлении повышения иммуногенности, достижения безвредности и пролонгации защитного действия. И только по мере достижения спорадической заболеваемости ВКИ возможен постепенный переход на индивидуализированную профилактику и прививки населения по иммунологическим и расширенным эпидемическим показаниям с применением ассоциированной иммунизации [12, 28, 29, 37]. Ш
информация CDC (США)
Данные о редко сообщаемых заболеваниях (менее 1000 случаев в год) в США
Заболевание 2011 г. 2010 г. 2009 г. 2008 г. 2007 г. 2006 г.
Сибирская язва 1 - 1 - 1 1
Бруцеллез 78 115 115 80 131 121
Холера 30 13 10 5 7 9
Дифтерия - - - - - Haemophilus influenzae (возраст < 5 лет): - - - - - серотип b 8 23 35 30 22 29
не серотип b 110 200 236 244 199 175
неизвестный серотип 241 223 178 163 180 179
Детская смертность, ассоциированная с гриппом 118 61 358 90 77 43
Корь 215 63 71 140 43 55
Менингококковая инвазивная инфекция типов:
A, C, Y и W-135 181 280 301 330 325 318
серогруппы B 108 135 174 188 167 193
других серогрупп 15 12 23 38 35 32
неизвестных серогрупп 384 406 482 616 550 651
Полиомиелит - - 1 - Бешенство 2 2 4 2 1 3
Краснуха 4 5 3 16 12 11
Синдром врожденной краснухи - - 2 - - 1
Столбняк 8 26 18 19 28 41
Источник: MMWR. January20, 2012:61 (02); ND-16-ND-29.
