Вопросы эпидемиологии неинфекционных заболеваний у детей

ПЕРЕДОВАЯ

© Осипов С.Г., Отвагин СА., 2007

С.Г. Осипов, С.А. Отвагин

ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава,

Москва

Значение эпидемиологии в современном общественном здравоохранении носит первостепенный характер наряду с высокими технологиями и службой профилактики. Разработка и решение эпидемиологических задач требует прежде всего правильного выбора эпидемиологического метода. Одной из главных целей в эпидемиологии является установление причинно-следственной связи между болезнью или другим состоянием здоровья ребенка и различными причинами, приводящими к подобным исходам. Для этого необходимо проводить описательные и аналитические исследования с изучением проявлений заболеваемости по социально-возрастным группам, территориям, периодам времени, проведением анализа с учетом возможного действия «достаточных» и «необходимых» причин [1, 2].

В связи с этим при решении важных задач охраны здоровья область применения эпидемиологических исследований, охватывающая широкий комплекс причинных факторов, подразумевает тесную интеграцию эпидемиологии с другими сферами научно-практической деятельности человека - медико-биологической, социально-экономической, психологической, экологической и др. Как было отмечено Ю.П. Лисицыным [3]: «В условиях современной научно-технической революции, интенсификации ритмов жизни, труда, средств массовой коммуникации, невиданного роста объема информации, повышенной мобильности, изменения бытовых условий и т.д. весь образ жизни современного человека ведет к известному перенапряжению не только чувственно-эмоциональной и интеллектуальной сферы, но и нервно-физической, мышечной реактивности. Снижение заболеваемости и смертности, улучшение здоровья населения в значительно большей степени зависят от изменений условий жизни, окружающей среды, образа жизни, поведения, чем от специфически медицинских функций (лечение, медицинская профилактика, медицинская реабилитация)».

В большинстве стран инфекционные болезни, как и прежде, представляют собой наиболее важную и острую проблему здравоохранения. В развитых странах это относится к острым инфекциям верхних дыхательных путей, от которых все еще наблюдаются высокие уровни заболеваемости и смертности в раннем детском возрасте, и к возникающим новым инфекциям, таким как болезнь легионеров, СПИД, «птичий грипп». Но стремительный рост научно-технического прогресса, успехи в проведении противоэпидемических мероприятий привели к увеличению доли заболевших неинфекционными болезнями, в частности сердечно-сосудистой патологии, злокачественных новообразований и травм. Это привело к развитию новых направлений в эпидемиологии, в частности эпидемиологии неинфекционных заболеваний, клинической эпидемиологии, доказательной медицины. В педиатрии это обусловлено прежде всего ростом болезней органов дыхания, болезней крови и иммунной системы, травматизмом и нарушением репродуктивного здоровья и эндокринного статуса.

Как и большинство медицинских наук, эпидемиология в сотрудничестве с другими медицинскими направлениями выявляет и изучает причины возникновения и распространения болезней. Основным предметом эпидемиологических исследований является заболеваемость - болезнь на по-пуляционном уровне. При этом эпидемиология изучает заболеваемость населения любыми болезнями независимо от их происхождения, тем более что для многих болезней оно еще далеко не расшифровано.

Кроме заболеваемости, к предметам эпидемиологии относятся явления, отражающие исходы болезни, - смертность, летальность, инвалидиза-ция, временная утрата трудоспособности и выздоровление. Все вместе они формируют предметную область эпидемиологии, которая имеет тенденцию к расширению [2]. В последнее время предметом эпидемиологических исследований все чаще становятся так называемые «состояния предболез-ни». В связи с таким ростом интереса к эпидемиологии в 80-90-е годы прошлого столетия стали

широко использоваться термины «популяция, по-пуляционный». Это объясняется удобством использования этих терминов для обозначения какой-либо части населения и, главное, для обозначения отличительных особенностей исследований, проводимых в отношении достаточно больших групп населения, а не отдельных лиц [2]. Такие исследования стали называть популяционными.

Населению свойственен целый «букет» разнообразных культурных, этнических, социальных, экономических, экологических и медицинских проблем. Но ни один вид деятельности, ни одна наука не в состоянии изучить все эти проблемы одновременно. Поэтому эпидемиологические исследования требуют комплексного многоотраслевого подхода к изучению популяции.

Частота заболеваний в различных группах населения не может быть предметом эпидемиологии, потому что выявление такой частоты не предмет, а одна из ее целей. Эпидемиология инфекционных и неинфекционных заболеваний ориентирована на выявление закономерностей возникновения, распространения и прекращение заболеваний человека, ставится цель - участие в разработке, внедрении, оценке потенциальной и фактической эффективности профилактических мероприятий. Для этого эпидемиологи ставят перед собой следующие цели:

Как считают В.И. Покровский и соавт. [2], эпидемиологический подход включает как минимум три обязательных составляющих:

В процессе эпидемиологических исследований выявляется ряд факторов, которые не могут быть

отнесены к причине возникновения той или иной болезни, но обладают совокупностью таких характеристик, которые достаточны для развития и распространения болезни. Такие факторы принято характеризовать как факторы риска (ФР) [5].

Эксперты ВОЗ предлагают разделить всю совокупность ФР на 4 группы:

Как уже было замечено, неинфекционные болезни привлекают все большее внимание эпидемиологов, поскольку различные условия в разной степени приводят к распространению таких патологических состояний, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальные гипертензии, рак, ревматические заболевания, психоневрозы, травмы, пептические язвы и многое другое, что имеет корреляционную связь с социальными, географическими, экологическими и многими другими условиями жизнедеятельности населения. И, конечно, эти условия и факторы, определяющие риск возникновения болезни, могут быть подвержены профилактическому воздействию, т.е. элиминированы с целью снижения риска заболевания. В процессе изучения неинфекционной патологии стало ясно, что в отличие от инфекционных болезней причины возникновения и распространения неинфекционных заболеваний весьма многочисленны и разнообразны. Это и различные индивидуальные характеристики людей (ФР хозяина) и факторы окружающей среды (ФР среды). Источники ФР среды весьма многообразны, и влияние их также может носить многогранный характер, способствуя развитию нескольких не взаимосвязанных патологических состояний [6]. Научные исследования с использованием клинического подхода не могли оценить риск возникновения болезни и тем более сопоставить этот риск с упомянутыми выше факторами. Таким образом, в середине XX века сформировалась эпидемиология неинфекционных заболеваний, которая породила вполне обоснованную надежду на то, что использование эпидемиологического подхода к изучению неинфекционной патологии со временем даст положительные результаты.

Впервые эпидемиологические исследования неинфекционных заболеваний были организованы в США, целью которых было выявление нескольких предполагаемых ФР одной болезни и одновременно с этим возможного набора болезней, причиной которых могли быть изучаемые ФР.

Классический пример - знаменитое Фремин-гемское исследование (в небольшом городке Фремингеме, близ Бостона), начатое в 1949 г. для выявления ФР сердечно-сосудистых заболеваний. Это исследование отличается тем, что основные и контрольные группы формировались после периода наблюдения и не один, а несколько раз. Во Фре-мингемском исследовании по выявлению ФР ИБС у лиц в возрасте 30-59 лет репрезентативная выборка численностью 5209 здоровых лиц была сформирована из генеральной когорты, насчитывавшей около 10 000 здоровых лиц этого возраста [7].

Период наблюдения в когортных исследованиях всегда продолжается несколько лет, поэтому когортные исследования называют также продольными или лонгитудинальными (longitudinal), или же проспективными, имея в виду, что группа будет прослежена в будущем. Принципиально, что время наблюдения должно превышать латентный период развития болезни, продолжительность которого может составлять несколько десятков лет. Например, первые результаты Фремингем-ского исследования были опубликованы только через 8 лет после его начала, а в целом исследование продолжалось 30 лет.

Фремингемское исследование показало, что высокий риск возникновения ИБС связан, в частности, с артериальной гипертензией, курением, гиперхолестеринемией, гипертрофией левого желудочка. При этом риск ИБС увеличивается при сочетании нескольких ФР.

В Москве и Ленинграде в 1975-1982 гг. было проведено подобное масштабное когортное исследование. Изучение когорты численностью 13,5 тыс мужчин и женщин позволило подтвердить существенную этиологическую роль в возникновении ИБС факторов, которые называют «большой тройкой» - артериальной гипертензии, курения и ги-перхолестеринемии [8].

Так, на основе эпидемиологии неинфекционных болезней с середины прошлого века стали формироваться преморбидная и первичная профилактика [9]. Сегодня большинство развитых стран активно внедряют принципы здорового образа жизни, исходя из результатов эпидемиологических исследований неинфекционных болезней. Это особенно позитивно сказалось на снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Эпидемиология детей и подростков в настоящее время требует самого пристального внимания, поскольку решение проблем демографического кризиса в стране должно рассматриваться не только с позиций стимулирования деторождения, но и с позиций обеспечения роста качества жизни. Согласно концепции ВОЗ «Здоровье для всех», критериями и показателями качества жизни являются следующие:

• доля расходов ВНП на здравоохранение;

• уровень доступности медико-санитарной помощи;

• обеспечение населения безопасным водоснабжением;

• число лиц, иммунизированных против дифтерии, коклюша, столбняка, кори, полиомиелита, туберкулеза;

• уровень обслуживания и количество квалифицированного персонала в период беременности и при родах;

• состояние питания детей;

• уровень детской смертности и средней продолжительности жизни.

Результаты диспансеризации детей и подростков 2002 г. раскрыли удручающую картину заболеваемости в России [10]. Более глубокие пилотные исследования в отдельно взятых школах [11] в еще большей степени выявили рост патологических состояний среди школьников: почти тотальное отклонение в костно-мышечной системе (до 90%), функциональные отклонения на ЭКГ (до 30%), неврологические нарушения (26-28%), патология глаз (22-33%), болезни уха, горла и носа (20-24%). При этом в стране практически отсутствуют данные по региональным экологическим и социальным условиям, влияющим на здоровье ребенка. Нет четкого знания корреляционных связей существенного повышения гематологических и онкологических болезней с вредными химическими производственными мощностями в ряде районов страны. Слабо решаются вопросы социальной защиты детей и подростков от преступной среды и вредных привычек. Наблюдаются низкий уровень физической активности, нерегулярное и неадекватное питание, рост употребления табака и алкоголя в детском возрасте.

Колоссальную проблему в обществе приобрела аллергия. По различным данным, аллергией страдает от 15% до 25% населения, и эта патология является наиболее частой причиной обращаемости в детские лечебные учреждения [12]. Достаточно сложный механизм индукции аллергической реакции чаще всего носит многофакторный характер - инфекционные агенты наряду с атопи-ческими индукторами, с поллютантами окружающей среды и пищевыми аллергенами создают сложный комплекс иммунологических, биохимических и гормональных реакций. Наряду с генетической предрасположенностью в эпидемиологии аллергических заболеваний первостепенная роль факторов окружающей среды требует не только выявления, но и мониторинга. Кроме того, имеющиеся данные свидетельствуют о существовании различной частоты аллергических заболеваний как в разных климатогеографических районах, так и в зависимости от социально-экономических условий [13].

Следует также отметить, что и рост частоты аутоиммунной патологии (системная красная волчанка, диабет 1-го типа, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, аутоиммунная полиэндокри-нопатия и др.) также во многом обусловлен триггерами внешней среды [14], что требует дальнейших

исследований зависимости частоты аутоиммунных заболеваний от факторов окружающей среды.

По данным Национального центра здоровья и Департамента здравоохранения и обслуживания населения США, значительной проблемой стали анемии, представляющие собой скрытую эпидемию и маскирующиеся заболеваниями, с которыми они связаны, включая хронические заболевания почек, злокачественные новообразования, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, ВИЧ/СПИД, ревматоидный артрит и воспалительные заболевания кишечника [15]. У детей и подростков до 90% всех анемий приходится на долю железодефицитных. Высокая частота анемий у детей чаще всего расценивается лишь как симптом, а их социальное значение до сих пор не оценено в полной мере. Многочисленные причины развития анемии и ее широкое распространение требуют пристального внимания к эпидемиологическим исследованиям этой патологии. Проблема дефицита железа в большей степени может рассматриваться как социальная, связанная с дефектами питания. Однако распространенность анемий особенно высока (выше в 5-6 раз) там, где окружающая среда загрязнена хлорорганическими пестицидами и тяжелыми металлами [16]. Сегодня без учета загрязнения окружающей среды невозможно проводить адекватную диагностику, лечение и профилактику патологических состояний у детей. Дети в силу возрастных особенностей являются наиболее чувствительными к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

Злокачественные новообразования у детей занимают 2-е место (после травм и несчастных случаев) в структуре смертности, и частота таких заболеваний, как острый лимфобластный лейкоз, неходжкинские лимфомы, опухоли мозга, продолжает расти. В России в 1993 г. заболеваемость злокачественными новообразованиями у детей и подростков составляла 138 на 100 000 детей, а в 2002 г. эта цифра возросла до 266 [10]. Карциноге-нез, при котором единичная клетка развивается в клинически диагностируемую опухоль, является многоэтапным процессом, начинающимся в результате взаимодействия внешней среды и генетического аппарата организма, и благодаря которому внешние агенты могут вызывать повреждение ДНК и генную мутацию [17]. Для некоторых форм рака и предопухолевых заболеваний сочетанные популяционные генетические и эпидемиологические исследования открывают новые возможности генетической консультации для предотвращения в некоторых случаях возникновения опухолей у детей [18]. По частоте злокачественных заболеваний у детей превалируют новообразования кроветворной и лимфоидной ткани [19]. Многофакторный анализ зависимости заболеваемости гемо-бластозами более чем от 40 регрессоров показал, что на величину этого показателя оказывают некоторое влияние многие естественные и антропогенные факторы среды обитания. Однако ни один из этих факторов не является доминирующим. Предполагается, что дальнейшее увеличение экологического воздействия способно привести к срыву механизмов адаптации и вызвать тем самым резкое увеличение частоты гемобластозов [20]. Такой прогноз связывают прежде всего с такими факторами загрязнения окружающей среды, как производные нефти и ионизирующая радиация.

В подростковом возрасте все больше внимания стало уделяться психосоциальным корням неблагополучия пациентов. Нельзя игнорировать выраженную социальную гетерогенность общества, обилие общественно значимых факторов, вызывающих психологический дискомфорт в детско-юношеской среде, игнорировать их в качестве этиологии клинического неблагополучия невозможно. Современная наука убедительно доказала, что психосоциальные явления оказывают мощное воздействие на течение пубертатного периода [21]. От знания окружающей ребенка микросреды в значительной степени зависит то, насколько правильно и последовательно ведется профилактическая работа по предотвращению многих социо-зависимых заболеваний.

В эпидемиологии болезней детского возраста большое значение приобретает медико-социальная ситуация в каждой конкретной среде, в каждом конкретном регионе ввиду существенных географических и экологических различий в регионах и в отдельных территориях страны. Без знания региональных особенностей невозможно проведение эффективной профилактики. Необходимо также знание адаптации детского организма к конкретным условиям региона. Разработка мер по повышению адаптации является одной из основных задач пре-морбидной профилактики. В последние годы ВОЗ рассматривает проблему «окружающая среда -здоровье ребенка» в качестве одной из ключевых в задачах защиты здоровья ребенка.

Таким образом, эпидемиология неинфекционных заболеваний приобретает важное значение в общественном здравоохранении. Если во взрослой патологии в этом плане успешно решаются вопросы изучении ФР возникновения сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, болезней дыхательной системы и аллергии и ряда других патологических состояний, то у детей и подростков эпидемиология неинфекционных заболеваний пока что не приобрела должного уровня и требует скорейшей разработки планов действия. Это позволит в дальнейшем гораздо меньшими усилиями и меньшими затратами предотвратить распространение многих заболеваний неинфекционной природы конкретными профилактическими мерами.

Знание только симптомов болезни абсолютно недостаточно для организации борьбы с возникновением и распространением данного заболевания. Для этого прежде всего необходимо выяснить хотя бы часть объективных причин, определяющих заболеваемость населения. Без современных аналитических проспективных и ретроспективных эпидемиологических исследований воздействовать на показатели заболеваемости и смертности в детском возрасте нереально.

Сегодня, чтобы выйти из кризиса, в котором находится российское здравоохранение, необходим такой прорыв в медицинской науке, какой произвел СССР в 20-е и 30-е годы прошлого столетия, когда система профилактики и санитарного просвещения удержала огромную и нищую страну от социальной и гуманитарной катастрофы. Но в современном мире концепцию Н.А. Семашко следует разработать с учетом высоких технологий XXI века, которые должны быть нацелены не столько на диагностику и лечение, сколько на предотвращение заболеваний, т.е. на преморбидную и первичную профилактику.

В 2006 г. Национальным институтом здоровья США запущена программа исследования детей (The National Children&s Study), рассчитанная на изучение здоровья и развития более чем 100 тыс детей с пренатального периода и до достижения 21 года (NIH Publication No. 03-5187). Данное исследование определяет понятие «окружающая среда» широко и берет во внимание следующие факторы:

• естественные и созданные человеком факторы окружающей среды;

• биологические и химические факторы;

• физическое окружение;

• социальные факторы;

• результаты воздействия поведенческих факторов;

• генетика;

• культурологические и семейные различия и их воздействие;

• географическое местоположение.

Исследователи проанализируют, как эти элементы взаимодействуют между собой и как они влияют на здоровье ребенка, их благоприятные и/или вредные эффекты на состояние здоровья. Изучая детей в разные фазы их роста и развития, ученые попытаются установить и лучше понять роль этих факторов и их влияние на здоровье и развитие болезни. Это исследование позволит ученым определить различия, которые существуют между разными группами людей, относительно их здоровья, доступности здравоохранения, случаев заболевания и других причин, которые могут быть причиной различий и неравенства (диспарант-ности). Исследователи также надеются понять, как генетический аппарат ребенка и окружающая среда взаимодействуют и влияют на здоровье ребенка. Исследование может пролить свет на причину возникновения многих болезней, что, несомненно, позволит разработать новые подходы к профилактике, новые лекарственные средства и новые методы лечения.

Эта программа позволила нам рассмотреть вопрос о разработке проекта и запуске в Российской Федерации государственной программы «Эпидемиология неинфекционных заболеваний у детей и подростков». Программа должна быть разработана с учетом региональных особенностей Российской Федерации, в том числе этно-культуро-логических и социально-экономических характеристик регионов. Комплексное исследование предусматривает изучение факторов окружающей среды, охватывая биологические, физические, генетические, социальные, культурологические и другие факторы в окружении ребенка, а также у членов его семьи, и выявление всех изменений у ребенка в процессе его роста.

Актуальность подобных эпидемиологических исследований диктуется многими социальными, технократическими, экологическими, экономическими и иными сферами общественного бытия. В частности, можно отметить ряд моментов, демонстрирующих значимость и преимущество широкомасштабных эпидемиологических исследований:

• формирование стратегии и тактики органов здравоохранения в целях оптимального использования ресурсов для обеспечения полноценного здоровья населения;

• разработка подходов к определению и количественной оценке встречаемости факторов, влияющих на здоровье;

• поиск подходов к эффективной профилактике заболеваний;

• санитарное просвещение и пропаганда здорового образа жизни;

• становление аргументированной клинической практики путем введения концепций клинической эпидемиологии;

• предопределение результативности лечения, эффективности используемых стандартов лечения и оптимальной продолжительности госпитализации и лечения в целом;

• формирование компонентов поведения, предотвращающих появление и укоренение ФР, обусловленных социально-экономическим и культурным укладом жизни;

• определение влияния окружающей среды с учетом региональных особенностей;

• роль социальных, психических и физических характеристик индивидуумов в становлении болезни;

• определение возможности проведения скри-нинговых исследований и характера этих исследований.

Тщательная разработка данного проекта даст возможность каждые 2-3 года анализировать и корректировать программу в целях ее дальнейшего совершенствования и в целях разработки эффективных мер профилактики. Программа требует комплексного участия с привлечением в регионах педиатрической службы здравоохранения, органов Госкомэкологии, Роспотребнадзора, центров профилактической медицины и многих других заинтересованных структур - органов власти, крупных промышленных, добывающих и производственных компаний, общественных организаций и фондов.

Литература

и нозологические формы. // Практическое руководство по детским болезням. Том VIII. Иммунология детского возраста. - М.: МЕДПРАКТИКА, 2006. - 432 с.

- 432 с.

- 384 с.