Исследование психологических особенностей пациентов с ХБП v стадии, находящихся на лечении гемодиализом для разработки программы психологической коррекции с помощью аудиотерапии

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Сер. 12

Вып. 4

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

УДК 159.9.072

Н. П. Ванчакова, А. В. Тишков, Е. А. Вацкель, Н. В. Красильникова

ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ С ХБП V СТАДИИ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ГЕМОДИАЛИЗОМ ДЛЯ РАЗРАБОТКИ ПРОГРАММЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ С ПОМОЩЬЮ АУДИОТЕРАПИИ

Введение. Пациенты с хронической болезнью почек (ХБП) V стадии, находящиеся на лечении гемодиализом (ГД), имеют специфические психические и психологические особенности, обусловленные как заболеванием, так и его социально-психологическими последствиями. Одним из эффективных методов коррекции психологического состояния пациентов является аудиотерапия как комплекс музыкальной терапии и прослушивания звуков природы. Аудиотерапия — неинвазивный метод, который обладает низкой себестоимостью, совместим с сеансами гемодиализа и помогает решать задачи переносимости данной процедуры.

Актуальность. Исследования, посвященные особенностям пациентов с ГД, отмечают распространенность болевых ощущений, связанных непосредственно с соматической патологией, а также распространенность депрессии и тревоги у пациентов этой группы [1]. Также у пациентов данной группы отмечались расстройство настроения [2], психосоматические и невротические конфликты [3], которые могут влиять на соблюдение предписаний врача [4].

Имеются данные о связи болевых и депрессивных симптомов у пациентов с ХБП V стадии. Так, согласно исследованиям С. Н. Дэвисон, Дж. С. Джэнгри пациенты, испытывающие умеренную и сильную боль, чаще проявляли депрессивные симптомы

Ванчакова Нина Павловна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педагогики и психологии, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова; e-mail: nvanchakova@gmail.com

Тишков Артем Валерьевич — кандидат физико-математических наук, доцент, заведующий кафедрой физики, математики и информатики, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова; e-mail: artem.tishkov@gmail.com

Вацкель Елизавета Александровна — аспирант кафедры педагогики и психологии, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова; e-mail: vatskel@ mail.ru

Красильникова Наталья Валерьевна — кандидат педагогических наук, доцент кафедры педагогики и психологии, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова; e-mail: nataljakrasilnikova@yandex.ru

© Н. П. Ванчакова, А. В. Тишков, Е. А. Вацкель, Н. В. Красильникова, 2013

и имели большую склонность отказываться от лечения гемодиализом [4]. По данным исследования Мак Дэйд-Монтес с соавт., за период 4 года 18% пациентов отказывались от лечения гемодиализом в связи с депрессией [2]. Расстройства настроения также являлись причиной нарушения комплаенса и отказа от лечения ГД [5].

В исследованиях Дж. Браунбридж, Д. М. Филдинг установлена существенная зависимость между уровнем тревоги и депрессии и параметрами соматического состояния ГД пациентов (уровень калия в крови, показатели кровяного давления, количество мочи, набор веса между диализом) [6]. В исследованиях Е. М. Цирульнико-ва с соавт. относительно порогов тактильных ощущений и боли у ГД пациентов, получавших коррекцию психологического состояния аудиотерапией, выявлена связь между повышением тактильных и болевых порогов и уровнем тревоги и депрессии, вследствие прохождения аудиотерапии [7]. Таким образом, терапия депрессии и тревоги может рассматриваться не только как средство, улучшающее социально-психологическое здоровье пациента и качество жизни, но, и как средство, влияющее на соматическое состояние пациента, улучшающее комплаенс и влияющее на терапию основного заболевания.

ХБП V стадии оказывает социально-психологическое влияние: пациенты вынуждены изменить свой жизненный уклад, уделяя значительную часть времени процедуре гемодиализа, что негативно сказывается на профессиональной деятельности пациента и может вызывать финансовые затруднения. Другим существенным фактором является ограничение свободы передвижения и потеря времени вследствие длительных сеансов гемодиализа. Возможно также изменение семейного статуса пациента в связи с заболеванием. Эти события могут переживаться пациентом как потеря внутренних или внешних ценностей [8] и могут являться причиной возникновения депрессии и повышенной тревоги [9]. Согласно исследованиям К. Данн с соавт., тревога связана с локусом контроля пациентов с ХБП V стадии и с совладающим поведением: для уменьшения тревоги использовались адаптивные копинг-механизмы, а бедный диапазон копинг-стратегий был связан с высокой тревогой [9, 10]. Согласно данным исследования С. Коли с соавт., у ГД больных был смешанный локус контроля, однако тяготеющий к экстернальности. Авторы связывают этот факт с особенностями жизненного уклада пациента, такими как тотальная зависимость от лечения, врачей, персонала, семьи, ведущий к появлению ощущения «потери свободы». Также в исследовании установлена взаимосвязь локуса контроля и копинг-стратегий с депрессией [1]. Согласно И. А. Васильевой, локус контроля был связан с нонкомплаенсом у гемодиализных больных, пациенты с экстернальным локусом контроля больше склонны к нарушению режима сеансов гемодиализа, курению, употреблению алкоголя. Уровень субъективного контроля оказывал влияние на адаптацию к стрессовым ситуациям, таким как хроническое заболевание [11]. В исследовании И. В. Васильевой преобладающими способами копинга являлись «Самоконтроль», «Планирование решения проблемы», «Оптимизм», редко встречался пассивный и неконструктивный способ копинга «Бегство-избегание». «Дистанцирование» и «Активное избегание» также часто применялись пациентами [12]. Согласно Р. Линдквист, пациенты чаще использовали избегающий копинг [13]. По данным И. Б. Полл, А. К. Де Нур, у пациентов были зафиксированы «Избегание» и «Дистанцирование», а также такие ко-пинг-стратегии, как «Поиск социальной поддержки» и «Положительная переоценка», при этом использование «Положительной переоценки» было связано с более высоким уровнем тревоги [14].

Взаимовлияние таких факторов, как тревога, депрессия, копинг-стратегии, ло-кус контроля и их значимость, как относительно психологического состояния пациента и его поведения, так и относительно заболевания и соматического состояния, обусловили важность исследования и воздействия на них с целью улучшения качества жизни пациента. Как показывают исследования, на тревогу, депрессию, локус контроля и копинг-стратегии ГД пациентов возможно влияние с помощью коррекции психического состояния, в том числе с помощью музыкальной терапии. Согласно К. Б. Ким с соавт., пациенты, получающие музыкальную терапию, имели более низкий уровень тревоги и депрессии, чем пациенты контрольной группы [15]. Влияние музыкальной терапии на депрессию, тревогу, плохое настроение, восприятие времени гемодиализа и уменьшение чувств беспокойства и скуки было отмечено в ряде исследований [16-19]. Также есть данные о влиянии музыкальной терапии на локус контроля наряду с тревогой, депрессией и плохим настроением у пациентов с другими заболеваниями [20]. Воздействие на локус контроля ГД пациентов называется среди возможных целей музыкальной терапии в исследовании Л. Эйр [21].

Цель исследования — изучить уровень тревоги, депрессии, копинг-стратегии и локус контроля у пациентов с ХБП V стадии, получающих лечение гемодиализом, с целью формирования групп для изучения эффективности аудиотерапии и создания рекомендаций для составления плейлистов для аудиотерапии больных с ХБП V стадии.

Пациенты и методы. Обследованы 62 пациента с ХБП V стадии, получавших лечение гемодиализом. В обследованной группе было 30 женщин и 32 мужчины, возраст 50,48 ± 15,13 лет, длительность гемодиализа составляла 6,68 ± 6,39 лет. Социальный статус неоднородный. Использованы методы: шкала депрессии Бека, опросник уровня личностной и ситуативной тревожности Спилбергера, методика УСК (уровень субъективного контроля), копинг-тест Лазаруса. Пациенты были разделены на экспериментальную и контрольную группу. В экспериментальной группе было 13 мужчин и 17 женщин, возраст 49,27 ± 16,83 лет, длительность ГД 6,06 ± 6,35 лет. В контрольной группе было 18 мужчин, 14 женщин, возраст 51,63 ± 13,52 лет, длительность ГД 7,26 ± 6,47 лет.

Обработка данных производилась с помощью статистического пакета SPSS Statistics 20 для Windows с использованием U-критерия Манна-Уитни и точного критерия Фишера.

Результаты. По результатам исследования, ситуативная тревога у пациентов составила 40,56 ± 7,89, личностная тревога 42,89 ± 7,49, депрессия 11,66 ± 6,83. Наиболее используемыми копинг-стратегиями являлись «Планирование решения проблемы» 71,78 ± 17,02, «Самоконтроль» 69,88 ± 15,73, «Принятие ответственности» 66,58 ± 17,33, «Поиск социальной поддержки» 64,25 ± 20,41. Также пациентами использовались такие виды копинга, как «Положительная переоценка» 55,89 ± 18,91, «Дистанцирование» 51,93 ± 19,90, «Конфронтационный копинг» 45,97 ± 20,9, «Бегство-избегание» 45,97 ± 20,9. Показатели общей интернальности составили 4,21 ± 1,26, интернальности в области достижений 5,32 ± 1,63, интернальности в области неудач 4,92 ± 1,96, интернальности в области семейных отношений 5,26 ± 1,85, интернальности в области производственных отношений 4,34 ± 1,4, интернальности

в области межличностных отношений 5,5 ± 1,78, интернальности в области здоровья и болезни 4,29 ± 1,91.

Пациенты были разделены на контрольную и экспериментальную группы по случайному принципу для дальнейшего участия в исследовании по аудиотерапии. Различия в группах были статистически незначимы. На основании результатов психологического обследования представители каждой группы были разделены на две подгруппы.

К первой подгруппе в экспериментальной и контрольной группе были отнесены пациенты с отсутствием депрессивных симптомов, низкой, умеренной ситуативной тревогой, низкой, умеренной или высокой личностной тревогой (при сочетании высокой тревоги с отсутствием депрессии, интеральностью и преобладанием конструктивных копинг-стратегий), средними, приближенными к норме или интернальными показателями локуса контроля. Наиболее используемыми копинг-стратегиями являлись «Планирование решения проблемы», «Самоконтроль», «Положительная переоценка», «Принятие ответственности». Представители данной подгруппы легче шли на контакт и изъявляли желание участвовать в исследовании и в аудиотерапии. В экспериментальной группе к первой подгруппе было отнесено 11 человек, средний возраст 50,73 ± 14,99 лет, длительность ГД 5,58 ± 5,91 лет. В контрольной группе к первой подгруппе было отнесено 5 человек, средний возраст составлял 39,4 ± 11,6 лет, длительность ГД 2,88 ± 1,43 лет (табл. 1).

Таблица 1. Показатели пациентов первых подгрупп экспериментальной и контрольной групп

Экспериментальная группа Контрольная группа Достоверность различий

Возраст 50,73 ± 14,99 39,40 ± 11,06 0,18

Длительность ГД 5,58 ± 5,91 2,88 ± 1,43 0,66

Ситуативная тревога 36,00 ± 6,83 40,80 ± 3,11 0,14

Личностная тревога 37,64 ± 5,81 39,80 ± 2,77 0,32

Депрессия 6,09 ± 4,39 8,00 ± 1,22 0,34

Конфронтационный копинг 46,94 ± 11,77 49,94 ± 22,57 0,74

Дистанцирование 52,48 ± 23,24 55,52 ± 13,62 0,58

Самоконтроль 72,68 ± 10,23 64,56 ± 15,34 0,32

Поиск социальной поддержки 56,03 ± 25,26 64,40 ± 21,72 0,66

Принятие ответственности 76,48 ± 19,31 63,28 ± 4,55 0,11

Бегство-избегание 45,80 ± 19,71 36,64 ± 20,73 0,44

Планирование решения проблемы 71,17 ± 15,27 77,74 ± 5,55 0,83

Положительная переоценка 61,15 ± 18,79 56,14 ± 7,05 0,51

Ио 5,45 ± 0,52 5,2 ± 0,45 0,35

Ид 6,64 ± 1,21 5,6 ± 0,55 0,93

Ин 5,82 ± 1,47 5,6 ± 1,34 1

Ис 6,73 ± 1,95 6,2 ± 1,3 1

Ип 5,64 ± 1,5 4,6 ± 0,55 1

Им 6,09 ± 1,58 6,2 ± 1,64 0,96

Из 4,36 ± 1,29 4,8 ± 1,79 0,88

Ко второй подруппе в экспериментальной и контрольной группах были отнесены пациенты с сочетанием легкой, умеренной, выраженной или тяжелой депрессии, умеренной или высокой ситуативной или личностной тревоги, преимущественно экстернальным локусом контроля. Пациенты использовали копинг-стратегии «Планирование решения проблемы», «Самоконтроль», «Поиск социальной поддержки», «Дистанцирование», «Положительная переоценка» несколько активнее, чем в первой подгруппе использовались «Конфронтационный копинг» и «Бегство-избегание». В экспериментальной группе ко второй подгруппе были отнесены 19 человек, средний возраст 48,52 ± 18,15 лет, длительность ГД 6,35 ± 6,73 лет. В контрольной группе ко второй подгруппе было отнесено 27 человек возрастом 53,89 ± 12,85 лет, длительность ГД 8,07 ± 6,72 лет. Различия в подгруппах были статистически незначимы (табл. 2).

Таблица 2. Показатели пациентов вторых подгрупп экспериментальной и контрольной групп

Экспериментальная группа Контрольная группа Достоверность различий

Возраст 48,42 ± 18,15 53,89 ± 12,85 0,29

Длительность ГД 6,35 ± 6,73 8,07 ± 6,72 0,21

Ситуативная тревога 40,16 ± 6,64 42,67 ± 9,09 0,54

Личностная тревога 43,63 ± 7,86 45,07 ± 7,45 0,94

Депрессия 11,47 ± 5,93 14,74 ± 7,20 0,13

Конфронтационный копинг 49,13 ± 17,28 42,61 ± 24,22 0,23

Дистанцирование 47,33 ± 19,55 54,29 ± 20,12 0,37

Самоконтроль 71,87 ± 16,25 68,32 ± 17,53 0,40

Поиск социальной поддержки 67,34 ± 21,20 65,40 ± 17,65 0,76

Принятие ответственности 66,03 ± 17,10 63,55 ± 17,38 0,75

Бегство-избегание 45,98 ± 16,33 42,24 ± 20,43 0,28

Планирование решения проблемы 75,27 ± 14,06 68,46 ± 20,52 0,28

Положительная переоценка 58,27 ± 18,67 52,02 ± 20,56 0,16

Ио 3,68 ± 1,11 3,89 ± 1,25 0,98

Ид 5,26 ± 1,28 4,78 ± 1,75 0,67

Ин 4,84 ± 1,74 4,48 ± 1,48 0,79

Ис 4,79 ± 2,04 4,81 ± 1,42 0,46

Ип 3,74 ± 1,15 4,19 ± 1,33 0,31

Им 6,11 ± 1,85 4,7 ± 1,59 0,12

Из 4,16 ± 2,01 4,26 ± 2,14 0,88

Обсуждение. В результате проведенного исследования удалось установить, что для пациентов с ХБП V стадии, получающих ГД, были характерны умеренные уровни личностной и ситуационной тревоги, низкий и средний уровень депрессии. Ранее проведенные нами исследования установили, что у больных ХБП V стадии и получающих ГД выраженность тревоги и депрессии имели связь с выраженностью сопутствующей патологии, длительностью гемодиализа [22], степенью доверия к миру [23], выраженностью хронического болевого синдрома и зуда [24], полом [25]. Независимо от выраженности эмоциональных нарушений и гендерных различий [26] аудиотерапия в разной степени улучшала состояние пациентов [27].

Наличие расстройств легкого и среднего уровня у больных, включенных в это исследование, позволяет прогнозировать эффективность аудиотерапии во время сеансов гемодиализа, а сформированные группы дают возможность более дифференцированно оценить ее эффективность.

Как правило, у пациентов, начинающих ГД, тревога и депрессия выше, чем у тех, кто посещает ГД больше года [28], что может расцениваться как адаптация к новым условиям жизни. Один из элементов адаптации — это готовность к участию в ауди-отерапии. Ранее мы установили, что готовность к проведению аудиотерапии была низкой у больных более старшей возрастной группы, с более длительным хроническим ГД, более тяжелым соматическим состоянием. Больные, имеющие лучше показатели по параметрам тревоги и депрессии, проявили хорошую готовность к восприятию эмоциональных характеристик музыкотерапии [26]. Не менее важным элементом готовности к аудиотерапии является проведение подготовительного этапа формирования потребности и готовности к аудиотерапии, что происходит на этапе психологического обследования и формирования групп. На этом этапе необходимо учитывать большое количество психологических и физических параметров, в том числе музыкальные пристрастия, музыкальное образование [27]. Так, у части больных были выявлены противоречия между музыкальными предпочтениями и содержанием плейлистов с музыкальными произведениями, обладающими психотерапевтическим действием [26].

Анализ структуры копинг-стратегий у больных, включенных в данное исследование, установил, что преобладающими копинг-стратегиями были «Планирование решения проблемы», «Самоконтроль», «Принятие ответственности». Это свидетельствует о достаточно успешной адаптации пациентов. Использование ко-пинг-стратегий «Поиск социальной поддержки» отражает особенности жизненного уклада пациентов, ощущающих зависимость от других людей (врачей, родственников и т. д.). «Положительная переоценка», «Дистанцирование» отражают наличие тяжелой ситуации, при которой невозможно активно повлиять на ее разрешение, и необходимость приспособиться к болезни. Использование «Конфронтационного копинга» и «Бегства-избегания» были редкими по сравнению с другими видами со-владающего поведения, что также свидетельствует об успешной адаптации пациентов. Показатели субъективного контроля были приближены к норме, однако лишь по шкале межличностных отношений показатели могли быть названы интерналь-ными. Возможно, имела место взаимосвязь пациента с зависимостью пациента от окружения, врачей, медицинского персонала. Изучение стратегий совладающего поведения у больных с ХБП и хроническим ГД и с наличием синдромов хронической боли и хронического зуда выявило, что частота использования дезадаптивных стратегий совладания была выше в группе больных с болью и зудом, при этом наиболее выраженные различия касались когнитивной сферы [28]. В целом была выявлена противоречивая ситуация. Повышение качества жизни подразумевает сохранение социальной активности пациентов. Но сохранение социальной активности больных

с ХБП V стадии, получающих хронический ГД, осуществлялось за счет механизмов, увеличивающих их невротизацию. Последнее, несомненно, составляет трудную проблему выбора при проведении психотерапии и создает преимущества для аудио-терапии как наиболее щадящего и индивидуализированного метода психотерапии.

Анализ результатов настоящего исследования выявил, что пациенты имели существенные различия внутри экспериментальной и контрольной групп. Показатели некоторых пациентов были приближены к норме, у других пациентов наблюдались высокие уровни тревоги, депрессии, экстернальность, использование неконструктивных копинг-стратегий. В связи с этим появилась возможность сформировать подгруппы и использовать это при анализе результатов аудиотерапии с целью получить более дифференцированные психотерапевтические мишени аудиотерапии.

Выше перечисленные психологические и поведенческие особенности пациентов оказывают влияние на восприятие музыки и ее психотерапевтическое воздействие. Музыка в силу своей внутренней структуры (темп, тембр, лад, тональность и другие характеристики) может оказывать влияние на различные показатели психологического состояния. Например, на пациентов с высокой тревогой минорные музыкальные произведения медленного темпа оказывают успокаивающее действие. Ряд авторов отмечает, что радостная, мажорная и быстрая музыка усиливает ситуационную тревогу. При этом, как регистрируют исследования, изменяется тревога как состояние, личностная тревога остается прежней [29]. При депрессии может положительно воздействовать спокойная классическая музыка, например, произведения И. С. Баха, положительно влияющие на состояние пациента из-за отсутствия внезапных резких изменений в своей структуре [30]. При создании плейлистов для аудиотерапии важно учитывать свойства самого музыкального произведения, состояние пациента, а также его предпочтения и культурный уровень. Однако эти критерии требуют дальнейшей разработки для создания более эффективных, индивидуализированных и более целевых, с позиций психотерапии, плейлистов, а также дальнейшего совершенствования программы и методики аудиотерапии, включающих результаты исследования в сформированных нами группах.

Выводы

Как показывают результаты исследования, часть пациентов с ХБП V стадии, получающих лечение гемодиализом, имела средний уровень расстройств настроения (74%). Часть пациентов имела показатели, приближенные к норме (36%). В связи с перечисленными выше особенностями были подготовлены 4 подгруппы пациентов с ХБП V стадии и ГД. В соответствии с психическим состоянием больных экспериментальной группы подготовлены плейлисты, ориентированные на управление тревогой, депрессией и поведением больных.

Таким образом, были выявлены ориентиры для формирования групп больных с ХБП V стадии для следующей коррекции психологического состояния с помощью аудиотерапии.

Прогнозируется дифференцированный ответ больных с ХБП V стадии на аудиотерапию и получение дополнительной информации для совершенствования аудиотерапии у таких больных.

Характер и выраженность расстройств необходимо использовать на подготовительном этапе аудиотерапии, для создания плейлистов, ориентированных на состояние пациентов и однородных групп пациентов.

Исследование проводится при поддержке СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Проект «Аудиотерапия у больных с хроническим заболеванием почек (ХЗП) и хроническим гемодиализом (ХГ)».

Литература

Статья поступила в редакцию 20 июня 2013 г.