Спросить
Войти
© Коллектив авторов, 2007
И.В. Иванова1, Н.Л. Черная1, Т.Н. Нечаева2, А.В. Истомин2, Э.Ю. Нагорнова2
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДОВ У ПОДРОСТКОВ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ПСИХОСОЦИАЛЬНОЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА
&ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия, 2 ГУЗ ЯО Областной клинический консультативнодиагностический центр для детей, г. Ярославль, РФ
В последние годы в отечественной и мировой клинической практике наблюдаются отчетливые тенденции к росту и «омоложению» цереброваскулярных заболеваний, значимость которых определяется не только возможностью фатальных осложнений, но и существенным влиянием на качество жизни пациентов задолго до их развития [1, 2]. Как известно, большое влияние на формирование сосудистых поражений головного мозга у лиц молодого возраста оказывают врожденные аномалии развития брахиоцефальных сосудов (БЦС) [3]. В то же время своевременная диагностика и коррекция сосудистых аномалий на сегодняшний день не являются разрешенной проблемой. Большая часть врожденной патологии сосудов регистрируется в ходе углубленных обследований пациентов с уже развившейся симптоматикой: головные боли, головокружения, тяжесть или шум в голове, расстройства памяти и внимания, снижение работоспособности и др. [1, 4]. С другой стороны, нельзя забывать, что наличие описанных жалоб, особенно в подростковом возрасте, не является специфичным и может быть обусловлено множеством других причин, включая физиологические и парафизилогические гормональные и вегетативные перестройки [5]. Анализ доступной литературы показал, что сведения об истинной распространенности сосудистых аномалий и их клинических особенностях в детской и подростковой популяции немногочисленны и противоречивы, что и определило выбор цели данного исследования.
Целью работы стала оценка состояния БЦС в случайной выборке школьников 12-13-летнего возраста и сопоставление выявленных нарушений с особенностями психосоциального и функционального состояния организма.
Объем обследования составил 240 человек: 134 девочки и 106 мальчиков 12-13-летнего возраста - учащиеся 6-8-х классов школ г. Ярославля. Дети приглашались на обследование без учета наличия или отсутствия клинической симптоматики и жалоб, характерных для недостаточности кровоснабжения головного мозга.
Объективное обследование включало изучение состояния церебральной гемодинамики и оценку функции равновесия.
Состояние БЦС и кровотока по ним оценивали с помощью многофункциональной системы ультразвукового сканирования «SIEMENS SONOLINE G 60 S» с использованием соответствующих датчиков [6].
Для оценки функции статического и динамического равновесия проводили следующие тесты: хождение по перекладине длиной 2 м высотой 5 см с открытыми глазами, поддержание равновесия на перекладине с открытыми и закрытыми глазами, стояние на одной ноге с открытыми и закрытыми глазами. При проведении проб акцентировали внимание на безошибочном выполнении заданий. При выполнении первой пробы оценивали правильность постановки стоп (пятка одной стопы вплотную к носку другой, строго в соответствии с осью перекладины), при выполнении второй пробы - способность поддержания равновесия в исходном положении «пятка к носку» в течение 20 с без смещения стоп, при выполнении третьей пробы - способность поддержания равновесия в течение 20 с без смещения с исходной позиции и отрыва опорной стопы от пола. При наличии технических ошибок или при потере равновесия в ходе пробы ребенку предлагалась повторная попытка. При повторном невыполнении или ненадлежащем выполнении пробы результат оценивали как отрицательный.
Результаты объективного обследования сопоставляли с данными, полученными при анкетировании детей и их родителей. До начала обследования все дети письменно самостоятельно заполняли анкеты «Равновесие» и «Головокружение», содержащие вопросы о наличии и частоте возникновения головокружений, чувства легкости, колебания или качания в голове, ощущения вращения предметов или своего тела в пространстве, склонности упасть, потери равновесия при беге и ходьбе, головных болей, эпизодов потери сознания. Отвечая на вопросы анкеты, ребенок самостоятельно давал оценку своему равновесию, указывал, любит ли он бег, подвижные игры, часто ли натыкается на предметы, падает и др. Родителей просили письменно ответить на вопросы о моторном развитии, координации движений ребенка, частоте возникновения жалоб (головная боль, головокружение, укачивание в транспорте и др.). Кроме того, учитывали результаты анкетирования детей и родителей по вопросам образа жизни, поведения и активности ребенка.
Статистическую обработку проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA® версии 6.0. с использованием критерия %2 в модификации Пирсона.
По результатам ультразвукового сканирования, у 29,2% школьников были выявлены те или иные отклонения в строении сосудов и/или отклонения показатеи слева - у 17,6%. Среди выявленных нарушений наиболее часто отмечались гипоплазии артерий, патологическая извитость, аномалии хода позвоночных артерий. Учитывая, что исследование носило характер амбулаторного скрининга в случайной выборке школьников, полученные результаты были расценены как свидетельство высокой распространенности аномалий строения БЦС, включая гемодинамически значимые аномалии.
При сопоставлении полученных результатов с результатами анкетирования было отмечено отсутствие статистически значимых различий в частоте возникновения жалоб на головокружения и нарушения координации у детей с зарегистрированными отклонениями и у детей без отклонений. На вопрос «У тебя когда-нибудь кружится голова?» утвердительно ответили 36,2% детей с зарегистрированными отклонениями и 44,4% детей без отклонений (р>0,05). На вопрос «Тебе когда-нибудь приходилось бросать то, что ты делал, и стоять неподвижно, потому что тебе становилось плохо?» утвердительно ответили 10,3% детей с зарегистрированными отклонениями и 14,8% детей без отклонений (р>0,05). Чувство легкости в голове, колебания или качания когда-либо испытывали соответственно 13,6% и 13,3% детей, склонность упасть - 6,8% и 8,5%, кружение окружающих предметов - 6,8% и 6,4%, ощущение вращения или кружения собственного тела - 8,5% и 10,9%, чувство, что темнеет в глазах, - 30,9% и 23,4%, периоды потери сознания отмечали 3,6% и 6,5%, головную боль - 58,9% и 46,7% детей (р>0,05). Утверждение «У меня хорошее равновесие» оценили как верное 91% детей с зарегистрированными отклонениями и 83,6% детей без отклонений (р>0,05). Заслуживает внимания
Таблица 1
Сравнительная частота регистрации отклонений со стороны БЦС у мальчиков
и девочек 12—13-летнего возраста
Зарегистрированные отклонения Частота, % р
девочки мальчики
Отклонения при исследовании БЦС, в т.ч.: 21,6 38,7 0,004
внутренних сонных артерий 5,9 20,8 0,001
позвоночных артерий 17,2 26,4 0,081
Отклонения с гемодинамической значимостью в момент исследования 14,9 22,6 0,011
Таблица 2
Сравнительная частота жалоб, выявленных при заполнении анкет, у мальчиков и девочек 12—13-летнего возраста
Положительные ответы на вопросы анкет Частота, % р
девочки мальчики
У тебя когда-нибудь кружится голова? 49,1 32,9 0,025
Тебе когда-нибудь приходилось бросать то, что ты делал, и стоять неподвижно, потому что тебе становилось плохо? 17,7 8,2 0,059
Ты когда-нибудь испытывал чувство, что темнеет в глазах? 34 15,9 0,006
Ты когда-нибудь испытывал головную боль? 60,4 39 0,004
Рис. 1. Распространенность аномалий развития БЦС у обследованных школьников.
лей церебральной гемодинамики (рис. 1). У 18,3% зарегистрированные нарушения были гемодинамически значимыми в момент исследования.
Изменения со стороны сосудов бассейна внутренней сонной артерии наблюдались у 12,5% детей (у 7,9% -изолированно, у 4,6% - в сочетании с изменениями со стороны позвоночных артерий), из них только справа - у 40%, только слева - у 23,3%, справа и слева - у 36,7%. Среди нарушений преобладали патологическая извитость по типу кинкинга, Б-образная ангуляция, деформации по типу петлистости. Изменения со стороны позвоночных артерий были зарегистрированы в сумме у 21,3% детей из общего числа обследованных, из них только справа - у 54,9%, только слева - у 27,5%, справа
Рис. 2. Частота жалоб, особенности моторного развития и психологического статуса школьников с зарегистрированными аномалиями и без аномалий развития БЦС (по результатам анкетирования родителей).
тот факт, что жалобы на головные боли и головокружения чаще предъявляли девочки, чем мальчики, а нарушения при ультразвуковом сканировании достоверно чаще наблюдались у мальчиков, чем у девочек (табл. 1 и 2).
Таким образом, было показано, что наличие перечисленных жалоб у ребенка 12-13-летнего возраста не имеет четкой связи с особенностями церебральной гемодинамики и, по всей видимости, может быть обусловлено характерными для данного возрастного периода перестройками гормональной и вегетативной регуляции [5]. С другой стороны, дети с аномалиями развития сосудов, включая гемодинамически значимые, в значительном проценте случаев не предъявляли жалоб, что также указывает на невысокую диагностическую значимость данного критерия в системе ранней диагностики отклонений со стороны БЦС.
Результаты анкетирования родителей позволили проследить ту же закономерность: родители детей с зарегистрированными отклонениями и детей без отклонений отмечали наличие у ребенка головных болей, мигреней, укачивания в транспорте практически с одинаковой частотой (рис. 2). В то же время на вопрос «Про Вашего ребенка можно сказать, что он как слон в посудной лавке?», характеризующий моторную неловкость ребенка, утвердительно ответили 19% родителей детей с зарегистрированными отклонениями и 7,2% родителей детей без отклонений (р=0,015). Кроме того, у детей с зарегистрированными отклонениями со стороны БЦС родители достоверно чаще отмечали повышенную раздражительность и приступы гнева, проявления подросткового негативизма.
В ходе анкетирования родителей были получены сведения о наличии проблем в развитии опорно-двигательного аппарата (прежде всего нарушения осанки, подозрение на сколиоз или верифицированный диагноз «сколиоз» в разные возрастные периоды) у 33,3% детей с выявленными отклонениями в бассейне позвоночной артерии и у 13,6% детей без отклонений со стороны сосудистого русла (р=0,023). Проблемы в речевом развитии отмечались у 28,6% детей с отклонениями со стороны сонных артерий и у 9,4% детей без отклонений
(р=0,017). На наличие проблем координации движений и моторного развития указали родители 14,3% детей с отклонениями со стороны внутренней сонной артерии и 3,1% детей без соответствующих отклонений (р=0,036), родители 16,7% детей с отклонениями со стороны позвоночной артерии и 1,5% детей без соответствующих отклонений (р=0,001).
Таким образом, было показано, что у детей с зарегистрированными отклонениями минимальные проявления дискоординации и моторной неловкости отмечаются с достоверно более высокой частотой, чем у детей без соответствующих отклонений, и чаще сочетаются с проблемами развития опорно-двигательного аппарата и речи.
Результаты объективной оценки функции равновесия позволили установить отчетливые тенденции к более высокой частоте нарушений функции равновесия у детей с аномалиями развития сосудов. Пробу на поддержание равновесия в положении «пятка к носку» с закрытыми глазами выполнили 58,6% детей с отклонениями со стороны позвоночных артерий и 70% детей без отклонений (р=0,077). Достоверных различий при проведении других проб не отмечалось. Все дети успешно справились с тестами на равновесие, которые проводили под контролем органа зрения (с открытыми глазами). Тем не менее зарегистрированные различия позволяют обсуждать влияние отклонений со стороны позвоночных артерий на функцию равновесия у ребенка даже при отсутствии явных клинических проявлений вертеб-робазилярной недостаточности.
Важно отметить, что анализируемые показатели не имели достоверных различий у детей с гемодинамически значимыми и гемодинамически незначимыми в момент исследования аномалиями развития сосудов. Данный факт, по всей видимости, следует расценивать как следствие высоких компенсаторных возможностей церебрального кровотока у детей и как подтверждение необходимости динамического наблюдения за детьми с зарегистрированными сосудистыми нарушениями даже при отсутствии гемодинамической значимости в момент исследования.
Таким образом, врожденные отклонения и аномалии развития БЦС при скрининовом обследовании выявляются практически у &/3 детей 12-13-летнего возраста, при этом более чем у половины школьников зарегистрированные нарушения являются гемодинамически значимыми. У детей 12-13-летнего возраста частота це-фалгий, жалоб вестибулярного характера, головокружений не имеет четкой зависимости от наличия или отсутствия отклонений со стороны БЦС. Для своевременного выявления отклонений со стороны БЦС необходимо проведение ультразвукового обследования детям с
такой симптоматикой, как нарушения равновесия, расстройства координации, моторная неловкость, проблемы речевого развития, а также с сопутствующей патологией опорно-двигательного аппарата. Гемодинами-чески значимые аномалии развития БЦС у детей наиболее часто находятся в состоянии субкомпенсации церебральной перфузии, что определяет необходимость динамического наблюдения данной категории детей, включая повторные ультразвуковые исследования.
РЕФЕРАТЫ
НОЧНОЙ ЭНУРЕЗ В ТУРЦИИ: ЧАСТОТА И СОПУТСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ В РАЗЛИЧНОМ
СОЦИОЭКНОМИЧЕСКОМ ОКРУЖЕНИИ
Цель исследования - установить частоту ночного энуреза и воздействие обстановки в семье у турецких детей из семей с различным социоэкономическим статусом. Специальный вопросник был разослан родителям 3000 младших школьников (6-12 лет). Из этих детей 1500 посещали школы в Умрание, пригороде Стамбула (1-я группа), а 1500 - школы в Суадие, состоятельной части Стамбула (2-я группа). В первой части вопросника исследовались условия жизни детей (доходы семьи, число членов семьи, наличие случаев энуреза в семье). Вторая часть анкеты исследовала демографические и физические характеристики детей. Последняя часть вопросника была разработана для того, чтобы оценить мнения родителей о ночном энурезе и возможностях его лечения. Сравнивались частота энуреза и сопутствующие ему семейные особенности в двух различных районах Стамбула. Из 3000 разосланных вопросников были возвращены и подверглись последующему анализу 2589 анкет (86,3%). Средний возраст детей в 1-й и 2-й группах был 8,88±1,4 и 8,9±1,5 лет соответственно (р>0,05). Распределение по полу было одинаковым (48,6% мальчиков и 51,4% девочек). Энурез имелся у 334 детей 1-й группы (25,5%) и 205 детей 2-й группы (16%). Энурез в 1-й группе встречался достоверно чаще (р<0,01). Среднее число членов
семьи было 4,69±1,4 и 4,1±1,1 человек соответственно (p<0,01). Годовой доход в 7000 долларов США имели во 2-й группе 54% семей, а в 1-й группе только 0,7% (p<0,01). Только 26 детей в 1-й группе (7,8%) и 22 ребенка во 2-й группе (10,8%) получали медикаментозное лечение энуреза (p>0,01). Родители детей с энурезом из пригорода считали это состояние нормальной возрастной особенностью и полагали, что с возрастом он пройдет самостоятельно и необходимости в лечении нет. И напротив, родители детей с энурезом, живущие в богатом районе города, считали энурез психологической проблемой и полагали, что для излечения нужна помощь врача. Наше исследование показывает, что частота ночного энуреза в Турции сравнима с теми данными, которые публиковались в литературе. Родители считают, что энурез - заболевание неопасное, что медикаментозное лечение способно причинить вред и что помощь врача не требуется. Врачи и медперсонал должны информировать родителей относительно энуреза, чтобы предупредить возникновение у ребенка проблем с поведением и самооценкой.
Carman KB, Ceran O, Kaya C, Nuhoglu C, Karaman MI. Urol. Int. 2008; 80(4): 362-366.
