Экспертная оценка мнений врачей о предотвратимых причинах смертности населения при ведущих заболеваниях

ЭКОНОМИКА И МЕНЕДЖМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

© МОДЕСТОВ А.А., МАЖАРОВ В.Ф., СМЕРДИН С.В., ЕВСА О.И., ЛЫСОВ А.Е., ГОРНЫЙ Б.Э.

ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА МНЕНИЙ ВРАЧЕЙ О ПРЕДОТВРАТИМЫХ ПРИЧИНАХ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ПРИ

ВЕДУЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

А. А. Модестов, В.Ф. Мажаров, С.В. Смердин, О.И. Евса, А.Е. Лысов,

Б.Э. Горный

Москва, Национальный Центр здоровья детей РАМН, директор - акад. РАМН А.А.Баранов; Красноярская государственная медицинская академия им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н. проф. И.П. Артюхов; Кемеровский областной противотуберкулезный диспансер, гл. врач - к.м.н.

С.В.Смердин.

Резюме. Проведенный опрос организаторов здравоохранения и участковых врачей (педиатров и терапевтов) по специально разработанной анкете показал, что специалисты первичного звена и руководители ЛПУ выделили различные приоритеты в предотвратимости смертности населения в зависимости от задач, решаемых в процессе их профессиональной деятельности.

Актуальность предпринятого исследования вызвана тем, что в Красноярском крае, как и в других территориях РФ, смертность населения продолжает оставаться чрезвычайно высокой, несмотря на наметившееся снижение ее уровня с 2006 года, что оказывает определяющее влияние на продолжительность жизни. Как правило, общая смертность оценивается как демографический показатель, а не как итог работы специалиста на различных этапах лечебного процесса: своевременной диагностики, качественного лечения, эффективной реабилитации.

В доступной нам отечественной литературе углубленных исследований, касающихся предотвратимой смертности и путях ее снижения, кроме монографии, выполненной под редакцией Ю.В. Михайловой и А.Е. Ивановой (2006), практически не встретилось [1].

Цель исследования экспертная оценка предотвратимых причин смертности взрослого населения при ведущих заболеваниях.

Материалы и методы

В качестве экспертов выступили слушатели циклов последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» общей численностью 84 человека, в том числе: 20 - организаторов здравоохранения, 21 - участковый терапевт, 43 - участковых педиатра. Для экспертов была специально разработана анкета, состоящая из 18 вариантов ответов, каждый из которых предлагалось оценить в баллах («0» - отсутствует влияние; «4» - оказывает максимальное влияние; «1, 2, 3» - «минимальное», «слабое», «существенное влияние»). Для анализа данных опроса использован метод квантильного распределения, при котором в каждом из квантилей должно быть не менее 4-х факторов из 18. Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики, достоверность различий оценивалась по критериям Стьюдента и % .

Следует отметить, что 47 из 84 (55,95%) экспертов имели высшую и первую квалификационную категории, что свидетельствует об их достаточной профессиональной компетенции (табл. 1).

Таблица 1

Распределение экспертов по должности и квалификационной категории

Обращает на себя внимание тот факт, что 50% организаторов здравоохранения имели стаж работы в должности главного врача менее 3-х лет (табл. 2).

Это дает основание предположить, что у данной категории специалистов не накоплен необходимый уровень профессиональной подготовки для решения организационных задач, связанных с реализацией национального проекта «Здоровье» в части снижения смертности при ряде ведущих нозологических форм.

Таблица 2

Распределение экспертов по должности и стажу работы

В свою очередь, специалисты первичного звена здравоохранения имели большой стаж работы еще в советском здравоохранении (5 терапевтов -24,8%, 19 педиатров - 44,2%), что, на наш взгляд, не самый обнадеживающий фактор, способствующий переосмыслению задач, поставленных перед специалистами первичной медико-санитарной помощи.

Заболеваниями, определяющими уровень общей смертности населения России и подавляющего большинства ее регионов, являются: болезни системы кровообращения, травмы и отравления, злокачественные новообразования и болезни органов дыхания [2]. Исходя из этого, именно для данных классов болезней экспертам был предложен перечень из 18 факторов, которые, на наш взгляд, могут оказывать существенное влияние на снижение смертности населения от ведущих причин.

Результаты и обсуждение

Анализ полученных нами данных опроса выполнен с использованием метода квантильного распределения, при котором в каждом из квантилей должно быть не менее 4-х из общего числа факторов, предложенных для экспертной оценки.

При оценке факторов, определяющих уровень общей смертности от болезней системы кровообращения (БСК), ответы экспертов распределись следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Средняя оценка (в баллах) в первом и пятом квантилях факторов, влияющих на причины смертности от болезней

системы кровообращения

Первое место среди факторов, влияющих на смертность от БСК, участковые терапевты и педиатры отдали обеспеченности населения лекарственными средствами и их доступности, в то время как организаторы здравоохранения отметили «проживание в городской местности». Отданный специалистами первичного звена приоритет, возможно, обусловлен их непосредственным контактом с пациентами.

На второе место участковые терапевты поставили «обеспеченность ресурсами скорой медицинской помощи», в то время как педиатры и организаторы здравоохранения указали на уровень профессиональной подготовки медицинских работников. По-видимому, участковые терапевты считают свою квалификацию достаточной (11 из 21 экспертов имели высшую и первую категории), так как поставили данный критерий на 4-е место в квантили.

На третье место с примерно равной бальной оценкой (3,34-3,43) эксперты расставили различные факторы:

-участковые терапевты - «удаленность первичной медико-санитарной помощи;

-участковые педиатры - «обеспеченность ресурсами скорой медицинской помощи (СМП)»;

-организаторы здравоохранения - «отсутствие, недостаток в ЛПУ специалистов».

На 4-е место в соответствии с бальной оценкой (от 3,32 до 3,38) эксперты поместили:

- участковые терапевты - «уровень профессиональной подготовки медицинских работников»;

- участковые педиатры - «удаленность специализированной медицинской помощи»;

- организаторы здравоохранения - «обеспеченность лекарственными средствами и их доступность».

Таким образом ведущими факторами все 3 группы специалистов посчитали «обеспеченность лекарственными средствами и их доступность», а также «уровень профессиональной подготовки медицинских работников», тем не менее, терапевты и педиатры отметили также значимость фактора «обеспеченность ресурсами скорой медицинской помощи (СМП)».

Наименее значимыми факторами, отнесенными в 5-й квантиль, все 3 группы экспертов посчитали:

-«проживание в сельской местности»;

-«отсутствие смотрового кабинета»

-«наличие частных медицинских учреждений».

Кроме того участковые терапевты отнесли к наименее значащим факторам «отсутствие и недостаток в ЛПУ специалистов»; участковые педиатры

- «уровень образования населения», а организаторы здравоохранения - «наличие служб медицинской профилактики».

Оставшиеся 10 факторов из 18 (2-3-4 квантили) были оценены экспертами примерно одинаково с уровнем немногим более 2-х баллов.

Результаты экспертной оценки факторов, влияющих на смертность от злокачественных новообразований (ЗН), группы экспертов дали в большинстве случаев несовпадающие ответы (табл. 4). В отличие от предыдущей патологии, выявлено совпадение в первом квантиле у 2-х групп экспертов (участковых педиатров и организаторов здравоохранения) и только по 3-м факторам: «финансирование краевого здравоохранения», «уровень доходов населения» и «наличие целевых программ». Оставшиеся 2 фактора: «социальный статус» и «уровень образования населения» можно считать совпадением в связи с их взаимообусловленностью.

Участковые терапевты в порядке значимости расставили факторы следующим образом:

-«нехватка диагностического оборудования» (3,55±0,14 баллов);

-«обеспеченность лекарственными средствами и их доступность» (3,52±0,15 баллов);

-«уровень профессиональной подготовки медицинских работников» (3,35±0,17 баллов);

-«наличие служб медицинской профилактики» (3,11±0,25).

Таблица 4

Средняя оценка (в баллах) в первом и пятом квантилях факторов влияющих на причины смертности от злокачественных новообразований

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что ни одна из групп экспертов не отнесла к приоритетному по значимости в предотвращении смертности от злокачественных новообразований такой фактор как «наличие в ЛПУ смотровых кабинетов», что свидетельствует о недооценке их роли. В разряд несущественных факторов, влияющих на снижение смертности от ЗН, все группы экспертов отнесли «обеспеченность ресурсами СМП», 2 группы из 3-х - «удаленность первичной медицинской помощи» (участковые терапевты и организаторы здравоохранения) и «наличие служб медицинской профилактики» (участковые педиатры и организаторы здравоохранения).

Экспертная оценка факторов предотвратимости причин смертности от травм и отравлений (табл. 5) показала полное совпадение оценки всех трех групп экспертов по значимости «обеспеченности ресурсами СМП», которую они поставили на 1-е место с уровнем средней бальной оценки -3,31-3,60.

На второе место участковые терапевты и организаторы здравоохранения поставили «удаленность служб первичной медицинской помощи», тогда как участковые педиатры указали на «уровень профессиональной подготовки медицинских работников».

На третье место терапевты и педиатры поставили «обеспеченность лекарственными средствами и их доступность», в отличие от организаторов здравоохранения, которые выделили в качестве приоритетного фактор «удаленность специализированной медицинской помощи» (среднебальная оценка 3,21-3,15). Четвертое место занял фактор «удаленность специализированной медицинской помощи», на что указали терапевты (3,19±0,18).

В пятом квантиле представлены результаты экспертной оценки наименее значимых для снижения смертности факторов, по мнению опрошенных, а именно:

-«отсутствие смотрового кабинета»;

-«наличие частных медицинских учреждений»;

-«уровень образования населения»;

-«уровень доходов населения»;

-«проживание в сельской местности»;

-«наличие служб медицинской профилактики»;

-«нехватка диагностического оборудования».

Таблица 5

Средняя оценка (в баллах) в первом и пятом квантилях факторов, влияющих на причины смертности от травм и

отравлений

На наш взгляд, перечень факторов, представленный экспертами в 5-м квантиле, свидетельствует о том, что медицинские работники склонны перекладывать ответственность за данную социально значимую патологию на другие ведомства.

Оценка факторов предотвратимости общей смертности от болезней органов дыхания резко отличается у организаторов здравоохранения от мнения экспертов, непосредственно работающих на первичном звене (табл. 6).

Таблица 6

Средняя оценка (в баллах) в первом и пятом квантилях факторов, влияющих на причины смертности от болезней

органов дыхания

Итак, мнение всех трех экспертных групп совпало в первом квантиле лишь по фактору «обеспеченность лекарственными средствами и их доступность», причем, если участковые врачи поставили его на первое место, то организаторы здравоохранения отвели данному фактору лишь 4-е место после «уровня финансирования муниципального здравоохранения», «удаленности от первичной медицинской помощи» и «уровня доходов населения».

Существенно и то, что максимальная величина среднего балла значимости фактора «уровень финансирования муниципального здравоохранения», поставленного на первое место организаторами здравоохранения, не превышала 2,61±0,26, (1 >2) что свидетельствует, по их мнению, о слабом влиянии данного фактора на ситуацию. В то же время никто из опрошенных организаторов не предложил свои варианты перечня факторов, влияющих на снижение смертности от болезней органов дыхания.

Можно согласиться с оценкой организаторов здравоохранения, характеризующих ситуацию, по нашему мнению, более комплексно, не ограничиваясь, как это сделали врачи первичного звена, в оценке значимости только таких факторов как «обеспеченность лекарственными средствами и их доступность» (средний балл 3,31 - 3,5); «уровень профессиональной подготовки медицинских работников (3,21 - 3,40); «обеспеченность ресурсами СМП» (3,10-3,15) и «нехватка диагностического оборудования» (2,95-3,06).

Оценка пятого квантиля выявила полное совпадение мнения экспертов по малозначащим, с их точки зрения, факторам:

-«отсутствие и недостаток в ЛПУ специалистов» (диапазон 1,21-2,25); -«проживание в сельской местности» (1,29-1,83);

-«отсутствие смотрового кабинета (0,53-1,39);

-«наличие частных медицинских учреждений» (0,53-0,94).

Таким образом опрос показал, что приоритетность того или иного фактора предотвратимости смертности оказалась различной в зависимости от задач,

решаемых специалистами первичного звена и организаторами здравоохранения в процессе их профессиональной деятельности.

Это свидетельствует о необходимости разработки более универсальных критериев, так как эффективность мероприятий по снижению смертности населения зависит не только от уровня финансирования здравоохранения, но и от осмысления роли и места специалистов отрасли в определении и решении приоритетных задач на конкретном исполнительском уровне.

Тем не менее до сих пор критерий предотвратимости общей смертности не используется в практическом здравоохранении с позиций оценки деятельности медицинского учреждения или отдельного специалиста. Общая смертность должна оцениваться не только как демографический показатель, но и как итог работы специалиста на различных этапах лечебного процесса: своевременной диагностики, качественного лечения, эффективной реабилитации.

С нашей точки зрения, разработка данного направления перспективна, так как нацеливает врача на комплексную оценку проделанной работы, и, как следствие, критерий предотвратимости общей смертности может быть использован как один из ключевых при оценке качества работы специалистов.

EXPERT EVALUATION OF PRACTITIONERS’ OPINIONS ABOUT AVERTIBLE CAUSES OF POPULATION MORTALITY IN BASIC DISEASES

A.A. Modestov, V.F. Mazharov, S.V. Smerdin, O.I. Evsa, A.E. Lysov, B.E.

Krasnoyarsk state medical academy named in honour of V.F. Vojno-Yasenetskij

The questioning of health professionals and district doctors (podiatrist, physicians) in according with special questionnaire, showed, that specialists of primary link and chiefs of treatment and prophylactic institutions chose different priorities in prevention of population mortality against purposes, solved in process of professional activity.

Литература

Таблица 1

Распределение экспертов по должности и квалификационной категории

Должность Структура квалификационной категорийности врачей

Высшая Первая Вторая

п % п % п %

Организатор здравоохранения (п=20) 5 25,0 7 35,0 0 0

Участк. терап-т (п=21) 4 19,04 6 28,6 2 9,5

Участк. педиатр (п=43) 17 39,5 8 18,6 2 4,65

Всего (п=84) 26 30,95 21 25,0 4 4,8

Таблица 2

Распределение экспертов по должности и стажу работы

Структура экспертов в группах врачей в зависимости от стажа

Стаж Всего Организаторы Участк. Участк.

работы, (п=84) здравоохранения терап-ты (п=21) педиат-ы (п=43)

лет (п=20)

п % п % п % п %

До 3-х 19 22,6 10 50,0 4 19,05 5 11,6

Итого 84 100,0 20 100,0 21 100,0 43 100,0

Таблица 3

Средняя оценка (в баллах) в первом и пятом квантилях факторов, влияющих на причины смертности от болезней

системы кровообращения

Бальная оценка значимости факторов, данная разными специалистами

Факторы Участк. терап-ты (M±m) Факторы Участк. педиат-ы (M±m) Факторы Орган изаторы здравоох ранения (M±m)

Обеспечен.: лекарственными средствами и их доступность 3,81± 0,09 Обеспечен. лекарств-ми средствами и их доступность 3,37± 0,17 Проживание в городской местности 3,55± 0,15

ресурсами скорой помощи 3,62± 0,15 Уровень профессион-ой подготовки медработников 3,36± 0,16 Уровень профессион-ой подготовки медработников 3,50± 0,20

Удаленность первичной мед. помощи 3,43± 0,21 Обеспечен. ресурсами скорой помощи 3,34± 0,17 Отсутствие, недостаток в ЛПУ специалистов 3,39± 0,20

Уровень профессион-ой подготовки медработников 3,38± 0,16 Удаленность специализиров. помощи 3,32± 0,17 Обеспечен. лекарств-ми средствами и их доступность 3,32± 0,19

Отсутствие, недостаток в ЛПУ специалистов 2,43± 0,28 Образование 2,24± 0,24 Наличие служб мед. профилактики 2,17± 0,29

Проживание в сельской местности 2,26± 0,25 Проживание в сельской местности 2,08± 0,21 Проживание в сельской местности 1,79± 0,24

Нет смотрового кабинета 1,06± 0,27 Наличие частных медучреждений 1,46± 0,23 Наличие частных медучреждений 1,35± 0,35

Наличие частных медучреждений 0,89± 0,21 Нет смотрового кабинета 1,33± 0,24 Нет смотрового кабинета 0,94± 0,34

Таблица 4

Средняя оценка (в баллах) в первом и пятом квантилях факторов влияющих на причины смертности от злокачественных новообразований

Бальная оценка значимости факторов, данная разными специалистами

Факторы Участк. терап-ты (M±m) Факторы Участк. педиат-ы (M±m) Факторы Орган изаторы здравоох ранения (M±m)

Нехватка диагностич-го оборудования 3,55± 0,14 Уровень финансирования краевого здравоохранения 3,39± 0,13 Уровень финансирования краевого здравоохранения 3,39± 0,22

Обеспечен. лекарственными средствами и их доступность 3,52± 0,15 Социальный статус 3,33± 0,17 Уровень доходов 3,22± 0,21

Уровень профессион-ой подготовки медработников 3,35± 0,17 Наличие целевых программ 3,29± 0,20 Образование 3,11± 0,28

Наличие служб медицинской профилактики 3,11± 0,25 Уровень доходов 3,28± 0,17 Наличие целевых программ 3,10± 0,25

Социальный статус 2,53± 0,29 Удаленность специализиров. помощи 2,09± 0,26 Проживание в городской местности 1,74± 0,23

Удаленность первичной мед. помощи 2,40± 0,31 Уровень финансирования местного здравоохранения 1,94± 0,22 Удаленность первичной медицинской помощи 1,53± 0,38

Обеспечен. ресурсами скорой помощи 1,84± 0,30 Наличие служб медицинской профилактики 1,58± 0,24 Наличие служб медицинской профилактики 1,41± 0,33

Наличие частных медучреждений 0,84± 0,21 Обеспечен. ресурсами скорой помощи 1,44± 0,25 Обеспечен. ресурсами скорой помощи 0,53± 0,19

Таблица 5

Средняя оценка (в баллах) в первом и пятом квантилях факторов, влияющих на причины смертности от травм и

отравлений

Бальная оценка значимости факторов, данная разными специалистами

Факторы Участк. терап-ты (M±m) Факторы Участк. педиат-ы (M±m) Факторы Орган изаторы здравоох ранения (M±m)

Обеспечен. ресурсами скорой помощи 3,60± 0,11 Обеспечен. ресурсами скорой помощи 3,38± 0,16 Обеспечен. ресурсами скорой помощи 3,31± 0,30

Удаленность первичной мед. помощи 3,21± 0,22 Уровень профессион-ой подготовки медработников 3,21± 0,18 Удаленность первичной мед. помощи 3,15± 0,28

Обеспечен. лекарств-ми средствами и их доступность 3,21± 0,18 Обеспечен. лекарств-ми средствами и их доступность 3,15± 0,22 Удаленность специализиров. помощи 3,00± 0,28

Удаленность специализиров. помощи 3,19± 0,18 Удаленность первичной мед. помощи 3,11± 0,20 Проживание в городской местности 2,61± 0,30

Образование 2,11± 0,27 Уровень доходов 1,63±0 ,27 Проживание в сельской местности 1,74± 0,28

Наличие служб мед. профилактики 2,06± 0,35 Наличие служб мед. профилактики 1,30± 0,25 Нехватка диагностич-го оборудования 1,69± 0,38

Наличие частных медучреждений 0,84± 0,23 Образование 1,29± 0,25 Нет смотрового кабинета 0,59± 0,32

Нет смотрового кабинета 0,56± 0,20 Нет смотрового кабинета 0,40± 0,13 Наличие частных медучреждений 0,47± 0,15

Таблица 6

Средняя оценка (в баллах) в первом и пятом квантилях факторов, влияющих на причины смертности от болезней

органов дыхания

Бальная оценка значимости факторов, данная разными специалистами

Факторы Участк. терап-ты (M±m) Факторы Участк. педиат-ы (M±m) Факторы Орган изаторы здравоох ранения (M±m)

Обеспечен. лекарств-ми средствами и их доступность 3,50± 0,14 Обеспечен. лекарстве-ми средствами и их доступность 3,31± 0,19 Уровень финансирования местного здравоохранения 2,61± 0,26

Уровень профессион-ой подготовки медработников 3,40± 0,13 Уровень профессион-ой подготовки медработников 3,21± 0,18 Удаленность первичной мед. помощи 2,55± 0,29

Обеспечен. ресурсами скорой помощи 3,10± 0,18 Обеспечен. ресурсами скорой помощи 3,15± 0,19 Уровень доходов 2,47± 0,29

Нехватка диагностич-го оборудования 2,95± 0,19 Нехватка диагностич-го оборудования 3,06± 0,22 Обеспечен. лекарств-ми средствами и их доступность 2,44± 0,3

Отсутствие недостаток в ЛПУ специалистов 2,25±0 ,3 Отсутствие, недостаток в ЛПУ специалистов 1,91±0 ,21 Проживание в сельской местности 1,29±0 ,25

Проживание в сельской местности 1,83±0 ,32 Проживание в сельской местности 1,48±0 ,22 Отсутствие, недостаток в ЛПУ специалистов 1,21±0 ,24

Нет смотрового кабинета 0,94±0 ,3 Нет смотрового кабинета 1,39±0 ,25 Нет смотрового кабинета 0,53±0 ,21

Наличие частных медучреждений 0,74±0 ,2 Наличие частных медучреждений 0,94±0 ,21 Наличие частных медучреждений 0,53±0 ,21