Спросить
Войти
УДК 613.6+612.751.3-007.17
О.В. Плотникова А.В. Глотов В.Г. Демченко Е.Ю. Мосур 2, С.В. Добрых 3
К ВОПРОСУ О РАЗРАБОТКЕ КРИТЕРИЕВ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПРИГОДНОСТИ У ЛИЦ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Состояние и возможности адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке во многом определяют, профессиональную пригодность лиц с ДСТк выполнению тяжелого и/или напряженного труда, в связи с чем. была предпринята попытка разработать критерии экспертизы, профессиональной пригодности, на основе комплексного изучения, состояния, системы, кровообращения.
TO A QUESTION ON WORKING OUT OF CRITERIA OF EXAMINATION OF PROFESSIONAL SUITABILITY AT PERSONS WITH CONNECTIVE-TISSUE DISABILITY
O.V. Plotnikova A.V. Glotov V.G. Demchenko EJ. Mosur 2, S.V. Dobrykh 3
A condition and possibilities of adaptation, of cardiovascular system, to physical activity in many respects define professional suitability of persons with, connective-tissue disability to performance of heavy and-or intense work in this connection, attempt to develop criterion of examination, to professional suitability on the basis of complex studying condition of system, of blood circulation, has been undertaken.
Сохранение трудовых ресурсов в условиях сложившейся в России демографической ситуации, уменьшения численности трудоспособного населения является первоочередной социально важной задачей. Ситуация усугубляется тем, что в течение последних десятилетий значительно ухудшилось здоровье подростков. По данным И.К. Рапопорт, показатель заболеваемости подростков превышает 3500 на 1000 обследованных, от 12,1 до 28,4 % учащихся страдают хроническими заболеваниями и выраженными функциональными расстройствами, при которых избранные специальности им противопоказаны [5]. Современные профессии предъявляют в процессе труда к организму работника специфические, часто жесткие профессиональные требования, предполагающие развитие у него достаточного уровня определенных качеств. Профессионально-производственные факторы в дальнейшем могут значительно ухудшить состояние здоровья молодых рабочих, привести к прогрессированию имеющейся патологии, развитию осложнений и ранней инвалидизации.
Актуальность изучения вопросов профессиональной пригодности у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) обусловлена ее значительным распространением в популяции. Данные о распространенности дисплазии соединительной ткани среди населения разноречивы, что обусловлено различными классификационными и диагностическими подходами. По самым скромным данным, показатели распространенности дисплазии соединительной ткани соотносятся с распространенностью
основных социально значимых неинфекционных заболеваний [2]. Под дисплазиями соединительной ткани понимают наследственные нарушения соединительной ткани мультифакториальной природы, объединенные в синдромы и фенотипы на основе общности внешних и/или висцеральных признаков и характеризующиеся многообразием клинических проявлений от доброкачественных субклинических форм до полиорганной и полиси-стемной патологии с прогредиентным течением [3].
Выбор подростками с дисплазией соединительной ткани будущей профессии без учета индивидуальных физиологических особенностей может привести к неблагоприятным последствиям — ухудшению здоровья и увеличению риска прогрессирования проявлений ДСТ, развитию осложнений, неудовлетворенности профессией, низкой производительности труда. Состояние и возможности адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке во многом определяют профессиональную пригодность лиц с дисплазией соединительной ткани к выполнению тяжелого и/или напряженного труда, в связи с чем нами была предпринята попытка разработать критерии экспертизы профессиональной пригодности на основе комплексного изучения состояния системы кровообращения.
Цель исследования. Разработка подходов к экспертизе профессиональной пригодности у лиц с дисплазией соединительной ткани, основанных на комплексной оценке адаптационного потенциала кардио-респираторной системы.
МЕТОДИКА
Исследование проводилось в несколько этапов. Первый этап включал простое одномоментное обследование «случай — контроль» учащихся 9 классов общеобразовательных школ г. Омска в возрасте 15 — 16 лет (средний возраст 15,2 ± 0,68 лет), из них 108 юношей и 134 девушки. Для решения поставленных задач сформированы две группы. Первая группа — подростки с фенотипическими проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани (л = 94). Вторая группа (группа сравнения) — подростки, не имеющие признаков дисплазии соединительной ткани (л = 148). В исследование включили лиц, соответствующих следующим критериям включения: пациенты с дисплазией соединительной ткани в возрасте 15 — 16 лет с наличием 6 и более любых внешних признаков дисплазии [1]. При этом отсутствовало достаточное количество фенотипических признаков для диагностики фенотипов с четко определяемыми клиническими проявлениями наследственных синдромов дисплазии соединительной ткани. Наиболее распространенными внешними признаками дисплазии у подростков являлись нарушения осанки и сколиоз (59,9 %), поперечное плоскостопие (68,7 %), воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) — 59,39 %, несколько реже — килевидная деформация грудной клетки (КДГК) — 26,67 %, плоскостопие (17,58 %), синдром прямой спины (6,67 %), крыловидные лопатки (6,06 %), гипермобильность суставов (5,45 %), неправильный прикус (5,45 %). У 25,3 % лиц с проявлениями дисплазии при эходопплерокардиографическом исследовании выявлялся пролапс митрального клапана. Критерии исключения: наличие других хронических заболеваний; единичные фенотипические (1—4 симптома) признаки дисплазии соединительной ткани.
Всем обследованным лицам проводилось клиническое обследование; инструментальные (электрокардиография, эходопплерокардиогра-фия, ультразвуковые методы) исследования.
Программа исследования на первом этапе также включала антропометрию, измерение частоты пульса, артериального давления (АД). Для оценки вегетативного обеспечения использовали дозированные приседания (20 приседаний за 30 секунд) — проба Мартинеса с подсчетом частоты сердечных сокращений и замером АД до приседаний и после пробы через каждую минуту по 10 секунд до полного восстановления. Оценивались время восстановления, амплитуда изменений пульса и АД. Также проводилась проба Штанге (оценивалось время задержки дыхания на вдохе и отношение частоты пульса после пробы к его исходной величине). Показатель качества реакции (ПКР) определялся по формуле: ПКР = (ПД2 - ПД1) / (ЧСС2 - ЧСС1), где ПД1 и ЧСС1 — пульсовое давление и пульс в покое, ПД2 и ЧСС2 — пульсовое давление и пульс после нагрузки. В норме ПКР < 1. Увеличение значения свидетельствует о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку.
На втором этапе проводился количественный анализ производных гемоглобина (оксигемоглобин (HbO2), дезоксигемоглобин (Hb), карбоксигемо-глобин (HbCO), метгемоглобин (MetHb), нитро-зилгемоглобин (HbNO)) методом количественного спектрофотометрического метода, разработанного в лаборатории биофизики Омского государственного университета им. Ф.М. Достоевского (метод МЛП + АКФ), реализованный в компьютерной программе «HemoSpectr» [6] у группы подростков с ДСТ с последующим статистическим сравнением с контрольной группой. Математическую обработку полученных данных проводили с применением стандартного пакета программ SPSS/PS. Рассчитывали средние величины, их ошибки. Проведено статистическое исследование полученных результатов при помощи t- и F-критериев, а также критерия х2.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исследование кардиореспираторного резерва (проба Штанге) показало, что средняя длительность задержки дыхания на вдохе составляет 54,0 ± 1,58 с у юношей с дисплазией соединительной ткани и 54,76 ± 2,1 с у лиц контрольной группы. Данные значения в среднем соответствуют возрастным нормативам. Однако у 69,23 % юношей с дисплазией соединительной ткани и 76,9 % юношей контрольной группы выявлялась неблагоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на гипоксию в виде увеличения отношения частоты пульса после окончания пробы к исходной частоте пульса, которая в норме не должна превышать 1,2.
Средняя продолжительность задержки дыхания у девушек составляет 43,78 ± 13,08 сек у лиц с дисплазией и 36,21 ± 13,47 с у лиц контрольной группы (t = 2,198, p < 0,05). Данные значения в среднем соответствуют возрастным нормативам у девушек с дисплазией соединительной ткани, и несколько ниже нормы у девушек контрольной группы. Отмечаются статистически значимые половые различия внутри опытной и контрольной групп (t = 3,533, p < 0,05 для контрольной, t = —2,203, p < 0,05 — для опытной группы). У 50,0 % девушек с дисплазией соединительной ткани и 76,1 % девушек контрольной группы выявлялась неблагоприятная реакция сердечно-сосудистой системы на гипоксию. Интересен тот факт, что данная реакция наблюдалась чаще у юношей опытной группы, чем у девушек той же группы (р < 0,01).
При анализе результатов пробы Мартинеса было выявлено, что у юношей опытной группы должные показатели систолического АД(САД) (прирост на 10 — 20 мм рт. ст) отмечались реже, чем у контрольной группы (х2 = 21,815, р < 0,001) (табл. 1). Изменения выявлены и при анализе уровня диастолического АД (ДАД) — адекватная реакция (снижение показателей ДАД на 5—10 мм рт. ст.) выявлялась значительно реже, чем в контрольной группе (х2 = 14,134, р < 0,001), а неудовлетворительная реакция (прирост показателя или отсутствие динамики), наоборот, чаще (х2 = 10,543, р < 0,001).
Существенной разницы в показателях ЧСС между группами не выявлено. Хорошая и удовлетворительная реакция частоты пульса на нагрузку отмечалась у большинства обследованных.
Аналогичные изменения отмечаются и при сравнении показателей гемодинамики в группах девушек. В тоже время, у девушек с дисплазией соединительной ткани адекватные изменения частоты пульса, САД и ДАД отмечалась чаще, чем у юно-шей-диспластиков (х2 = 14,603, р < 0,001; х2 = 6723, р < 0,05; х2 = 14,361, р < 0,001 соответственно). У девушек контрольной группы хорошая реакция пульса выявлялась чаще, чем у юношей (р < 0,05); в динамике САД и ДАД существенных различий нет.
При анализе показателя качества реакции (ПКР), служащего для оценки степени тренированности сердечно-сосудистой системы к выполнению физической нагрузки, у 26,1 % юношей-диспласти-ков и 25,1 % юношей контрольной группы выявлена неблагоприятная реакция (ПКР > 1), данные различия не являются статистически значимыми. У девушек опытной группы повышенные значения ПКР и детренированность сердечно-сосудистой системы отмечались чаще, чем в контрольной группе (28,1 % и 15,47 % соответственно; х2 = 4,266, р < 0,05). Существенных отличий по половому признаку внутри группы подростков с дисплазией и в контроле не выявлено.
С учетом вышеперечисленного, для объективизации изменений газотранспортной функции
крови, нами было проведено исследование гемоглобина и его дериватов.
В таблице 2 приведены среднегрупповые данные о содержании определяемых производных гемоглобина и общей концентрации гемоглобина в крови у обследуемых подростков, из которых видно, что у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани отмечается статистически значимое повышение содержания метгемоглоби-на по сравнению с контрольной группой (2,83 % и 1,50 % соответственно). Кроме того, в некоторых образцах крови обнаружено присутствие нитро-зилгемоглобина на фоне значительного (> 5 %) содержания метгемоглобина. Следует отметить, что в контрольной группе нитрозилгемоглобин обнаружен не был. Учитывая, что у подростков с НДСТ, более высоким уровням метгемоглобина чаще соответствуют высокие уровни нитрозилгемоглобина, можно думать, что оксид азота выполняет не только вазодилятационную, но и протекторную функции. Нитрозилгемоглобин может быть «сберегающим» механизмом доставки оксида азота, но лишь в регионах, сопровождающихся значительным стрессом (снижение кровотока, тканевая гипоксия, ацидоз), что, вероятно, и наблюдается у пациентов с ДСТ.
Выявлена умеренная отрицательная корреляция между показателями пульса после пробы Штанге и содержанием метгемоглобина (г = 0,28; р < 0,05), а также умеренная положительная корреляция между содержанием НЬСО и исходными поРезультаты пробы Мартинеса у подростков, %
Таблица 1
Показатели Юноши с ДСТ Юноши без ДСТ Девушки с ДСТ Девушки без ДСТ
Пульс реакция хорошая 38,4 30,77 66,61 72,71
удовлетворительная 61,6 38,46 22,21 18,2
неудовлетворительная 0 30,77 11,2 9,1
САД, реакция хорошая 30,77** 65,4 51,1*1 69,7
удовлетворительная 53,85** 30,8 48,9** 21,2
неудовлетворительная 15,38* 3,8 0 9,1
ДАД, реакция хорошая 19,3** 46,1 43,95 45,4
удовлетворительная 3,8 7,8 5,55 6,1
неудовлетворительная 76,9* 46,1 50,51 48,5
Примечание: * - p < 0,05; ** - p < 0,001; 1 - статистически значимые различия с юношами той же группы.
Таблица 2
Содержание в крови гемоглобина и его производных у подростков
Показатели Исследуемые группы
Подростки с ДСТ (п = 90) Контроль (п = 20)
НЬ02, % 88,16 88,22
НЬ, % 7,78 7,85
НЬСО, % 1,92 2,43
МеШЬ, % 2,83* 1,50
НЬЫО, % 0,06* 0,00
Примечание: * - статистически значимые различия основной и контрольной групп.
казателями пульса и систолического АД (г = 0,289 и г = 0,299 соответственно; р < 0,05).
Таким образом, можно говорить о снижении кислородтранспортной функции крови у лиц с ДСТ, что объясняет достаточно низкие адаптационные возможности кардиореспираторной системы у представителей данной когорты.
Под профессиональной пригодностью (по медицинским показаниям) понимается соответствие функциональных возможностей организма требованиям, предъявляемым профессиями, как в плане охраны функционально неполноценного органа или системы, так и в плане преимущественного использования наиболее развитых функций. Профессионально пригодным следует считать подростка, способного успешно освоить профессию и работать в ней без ущерба для здоровья [4]. Проведенное в условиях среднего общеобразовательного учреждения исследование выявило низкий адаптационный потенциал сердечно-сосудистой системы у подростков с недифференцированным фенотипом костно-мышечной дисплазии. Учитывая важную роль кардиореспираторной системы в обеспечении физической работоспособности, одним из критериев профессиональной пригодности подростка к деятельности, связанной с тяжестью труда, может служить степень ее адаптации к физической нагрузке.
Таким образом, при проведении профессионального врачебного консультирования подростков с дисплазией соединительной ткани, необходимо проводить скрининговые исследования функции сердечно-сосудистой системы. При выявлении дезадаптации, подросток нуждается в дальнейшем дообследовании и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. Учитывая лабильность гемодинамических показателей в подростковом возрасте, целесообразно неоднократное проведение нагрузочных тестов с разными видами физической нагрузки.
ВЫВОДЫ
ванной физической нагрузкой и низкие показатели качества реакции, свидетельствующие о недостаточной адаптации сердечно-сосудистой системы.
Плотникова Ольга Владимировна - к.м.н., ассистент кафедры медицины труда с курсами клинической иммунологии и профилактической медицины ОмГМА (644122, г. Омск, ул. 5-й Армии, д. 10, к. 1, кв. 95; тел.: 8 (3812) 21-26-10; e-mail: olga.plotnikova7@mail.ru)
Глотов Андрей Васильевич - д.м.н., профессор кафедры медицины труда с курсами клинической иммунологии и профилактической медицины ОмГМА
Демченко Владимир Григорьевич - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой медицины труда с курсами клинической иммунологии и профилактической медицины ОмГМА
Мосур Евгений Юрьевич - к.ф-м.н., доцент Омского государственного университета.
Добрых Сергей Владимирович - директор Департамента здравоохранения Администрации г Омска
