Спросить
Войти
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
В.К. Юрьев, Н.Е. Арефьева, А.Д. Рубин, Г.Р. Сагитова
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Здоровье новорождённых, родившихся у женщин, не состоящих в зарегистрированном браке
В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ В РОССИИ И В БОЛЬШИНСТВЕ ЭКОНОМИЧЕСКИ РАЗВИТЫХ СТРАН ОТМЕЧАЕТСЯ РОСТ ВНЕБРАЧНОЙ РОЖДАЕМОСТИ. РОЖДЕНИЕ РЕБЁНКА ВНЕ БРАКА ОБЫЧНО РАССМАТРИВАЕТСЯ КАК ФАКТОР РИСКА ДЛЯ ЕГО ЗДОРОВЬЯ. В РОДИЛЬНЫХ ДОМАХ МУРМАНСКА ПРОВЕДЕНА ОЦЕНКА ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ ТРЁХ ГРУПП НОВОРОЖДЁННЫХ: РОЖДЁННЫХ В ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМ БРАКЕ (114 ДЕТЕЙ), В «ГРАЖДАНСКОМ БРАКЕ» (106 ЧЕЛОВЕК) И РОЖДЁННЫХ ОДИНОКИМИ МАТЕРЯМИ (103 ЧЕЛОВЕКА). ПУТЁМ АНКЕТИРОВАНИЯ МАТЕРЕЙ ВЫЯВЛЕНО НАЛИЧИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ДЛЯ ИХ ЗДОРОВЬЯ. УСТАНОВЛЕНО, ЧТО ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ В «ГРАЖДАНСКОМ БРАКЕ», НЕ ХУЖЕ, А ПО ОТДЕЛЬНЫМ ПОКАЗАТЕЛЯМ ДАЖЕ ЛУЧШЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, РОЖДЁННЫХ В ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМ БРАКЕ. ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ «МАТЕРЕЙ-ОДИНОЧЕК» ПО БОЛЬШИНСТВУ ПАРАМЕТРОВ ДОСТОВЕРНО ХУЖЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЁННЫХ, РОДИВШИХСЯ У МАТЕРЕЙ, СОСТОЯЩИХ В ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМ БРАКЕ. РАЗЛИЧИЯ В ПОКАЗАТЕЛЯХ ОБУСЛОВЛЕНЫ ЗНАЧИТЕЛЬНО БОЛЬШИМ ЧИСЛОМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА, ОТРИЦАТЕЛЬНО ВЛИЯЮЩИХ НА ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ ОДИНОКИХ МАТЕРЕЙ. ДЕТЕЙ, РОЖДЁННЫХ ВНЕ БРАКА, НЕЛЬЗЯ РАССМАТРИВАТЬ КАК ЕДИНУЮ ГРУППУ СОЦИАЛЬНОГО РИСКА. К ГРУППЕ РИСКА СЛЕДУЕТ ОТНОСИТЬ ЛИШЬ ДЕТЕЙ, РОЖДЁННЫХ ОДИНОКИМИ МАТЕРЯМИ, В ТО ВРЕМЯ КАК ДЕТИ, РОЖДЁННЫЕ В «ГРАЖДАНСКОМ БРАКЕ», ПО УРОВНЮ РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ СОПОСТАВИМЫ С ДЕТЬМИ, РОЖДЁННЫМИ В ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМ БРАКЕ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, РОЖДЁННЫЕ ВНЕ БРАКА, ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЁННЫХ, ФАКТОРЫ РИСКА.
Во второй половине 80-х годов прошлого столетия одновременно в городской и сельской местности России началось резкое увеличение удельного веса внебрачных рождений (1980 г. — 10,8%, 1990 г. — 14,6%, 1995 г. — 21,1%, 1999 г. — 27,9%, 2003 г. — 29,5%) [1]. В настоящее время около трети детей рождаются вне зарегистрированного брака. Эта тенденция характерна не только для России, но и для ряда зарубежных стран. Во многих государствах Северной Европы доля внебрачных рождений приближается к 50%, а в отдельных странах даже превышает половину всех родившихся (Швеция — 54,7%, Эстония — 52,2%) [2]. Сегодня внебрачное зачатие и рождение ребёнка стало уже обыденным явлением, а дети, родившиеся вне брака, вносят существенный вклад в решение непростой демографической ситуации [3]. Обычно внебрачное рождение рассматривается как медико-социальный фактор риска для здоровья новорождённого [4]. Однако женщины, родившие ребёнка вне зарегистрированного брака, весьма неоднородны по своему статуКонтактная информация:
Юрьев Вадим Кузьмич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел. (812) 295-17-42 Статья поступила 17.10.2006 г., принята к печати 10.03.2007 г.
V.K. Yur yev, N.Ye. Aref&yeva, A.D. Rubin, G.R. Sagitova
Saint Petersburg State Pediatric Medical Academy
Health of newborns born out of wedlock
IN RECENT YEARS, BOTH IN RUSSIA AND MOST ECONOMICALLY DEVELOPED COUNTRIES THERE IS A GROWTH OF ILLEGITIMATE BIRTHS. THE BIRTH OF A CHILD PRIOR TO MARRIAGE IS USUALLY CONSIDERED AS A RISK FACTOR
FOR HIS HEALTH. IN MURMANSK MATERNITY HOSPITALS, THERE WAS AN ASSESSMENT OF MAIN HEALTH INDICES OF 3 NEWBORNSGROUPS: BORN IN REGISTERED MARRIAGE (114 CHILDREN), IN CIVIL MARRIAGE (106 CHILDREN) AND BORN TO UNWED MOTHERS (103 CHILDREN). BY QUESTIONING MOTHERS, THE AUTHORS HAVE REVEALED CERTAIN MEDICAL AND SOCIAL RISK FACTORS FOR THEIR HEALTH. IT WAS ESTABLISHED THAT THE HEALTH OF CHILDREN BORN IN CIVIL MARRIAGE IS NOT WORSE AND ACCORDING TO SOME INDICES IT IS EVEN BETTER THAN THE HEALTH OF CHILDREN BORN IN REGISTERED MARRIAGE. ACCORDING TO MOST PARAMETERS, THE HEALTH OF CHILDREN BORN TO UNWED MOTHERS WAS CERTAINLY WORSE THAN THE HEALTH OF THE NEWLY-BORN CHILDREN BORN TO MOTHERS IN REGISTERED MARRIAGE. THE DIFFERENCES IN INDICES WERE DUE TO A LARGER NUMBER OF MEDICAL AND SOCIAL RISK FACTORS, NEGATIVELY AFFECTING THE HEALTH OF THE CHILDREN BORN TO UNWED MOTHERS. MISBEGOTTEN CHILDREN CANNOT BE CONSIDERED AS ONE GROUP OF A SOCIAL RISK. WE SHOULD ONLY REFER CHILDREN BORN TO UNWED MOTHERS TO THE HIGH-RISK GROUP, WHILE ACCORDING TO THE LEVEL OF HEALTH RISK CHILDREN BORN IN CIVIL MARRIAGE ARE COMPARABLE WITH CHILDREN BORN TO MOTHERS IN REGISTERED MARRIAGE.
су и могут быть условно разделены на две социальные группы.
Первая группа — это женщины, состоящие в так называемом «гражданском браке». Понятие «гражданский брак» возникло давно. Первоначально, когда обязательными были и регистрация брака в государственных учреждениях, и венчание в храме, под «гражданским браком» понимали брак, оформленный в соответствующих органах государственной власти без участия церкви. В настоящее время подход к понятию «гражданский брак» изменился. Сегодня чаще всего под «гражданским браком» подразумевают фактические супружеские отношения без регистрации брака, то есть, по определению церкви, сожительство.
Вторая группа — это одинокие матери (так называемые «матери-одиночки»), то есть родившие ребёнка как вне зарегистрированного, так и вне «гражданского брака». Это женщины, расторгнувшие брак после наступления беременности или зачавшие ребёнка, проживая отдельно от его отца. В данном случае мужчина не осуществляет в полном объёме свою социальную функцию отцовства, его роль сводится чаще всего лишь к зачатию. Он проживает отдельно, часто имеет свою семью, а его помощь женщине в период беременности и в дальнейшем при воспитании ребёнка, как правило, минимальна или вообще отсутствует.
Внебрачная рождаемость представляет большой интерес как с социальной и психологической, так и с медицинской точки зрения. Однако феномен роста внебрачной рождаемости изучен крайне слабо, и имеющиеся данные не позволяют в полной мере дать оценку его природе и последствиям. В связи с этим, нами была предпринята попытка оценить здоровье детей, рождённых вне зарегистрированного брака.
Таблица 1. Показатели состояния здоровья новорождённых
В родильных домах Мурманска были отобраны три группы женщин. Первая (114 человек) — женщины, состоящие в зарегистрированном браке. Вторая группа (106 человек) — женщины, состоящие в «гражданском браке», а третья (103 человека) — «матери-одиночки». Отбор проводился методом случайной выборки. Для оценки состояния здоровья рождённых ими детей была разработана специальная статистическая форма «Карта оценки состояния здоровья новорождённого», содержащая 24 вопроса программы. Карта заполнялась путём копирования данных из первичной медицинской документации при выписке женщины из родильного дома. Достоверность разности показателей определялась по общепринятой методике путем расчета коэффициента р. При этом под р1 подразумевали достоверность различий между показателями первой и второй группы новорождённых, а под р2 — между показателями первой и третьей группы.
В результате проведённого исследования установлено, что по данным физиометрии, в удовлетворительном состоянии с оценкой 8-10 баллов по шкале Апгар родились 50,9% новорождённых (табл. 1), в состоянии средней тяжести (4-7 баллов) — 47,6% и в тяжёлом состоянии (менее 4 баллов) — 1,5%. Статистически достоверной связи между состоянием ребёнка при рождении и семейным положением матери не установлено.
С низкой массой тела (менее 2500 г) родились 7,8% новорождённых, в том числе у женщин, состоящих в зарегистрированном браке, — 4,4%, у женщин, состоящих в «гражданском браке», — 6,4% и у одиноких матерей — 12,6%. Дети с низкой массой тела статистически достоверно чаще рождались у «матерей-одиночек» по сравнению с женщинами, состоящими в зарегистрированном браке. В обследованной группе новорождённых 6,7% родились с массой тела 4000 г и более. Крупные дети чаще рождались у
Показатель/Группа новорождённых 1 группа 2 группа 3 группа Всего Pl P2
Оценка по шкале Апгар:
— 8-10 баллов 51,1 47,9 54,9 50,9 > 0,05 > 0,05
— 4-7 баллов 48,0 50,5 43,1 47,6 > 0,05 > 0,05
— менее 4 баллов 0,9 1,6 2,0 1,5 > 0,05 > 0,05
Масса тела при рождении:
— до 2500 г 4,4 6,4 12,6 7,8 > 0,05 < 0,05
— 4000 г и более 8,7 2,3 7,6 6,7 < 0,05 > 0,05
Длина тела при рождении:
— до 45 см 0,8 2,0 6,8 2,8 > 0,05 < 0,05
— от 45 см до 55 см 91,2 87,4 81,7 87,0 > 0,05 < 0,05
— 55 см и более 8,0 10,6 11,5 10,2 > 0,05 > 0,05
Индекс Кетле-1
— менее 50 2,1 5,6 7,9 5,3 > 0,05 < 0,05
— 50-59 23,7 21,1 21,8 22,2 > 0,05 > 0,05
— 60-69 58,1 62,2 50,5 56,6 > 0,05 > 0,05
— 70 и более 16,1 11,1 19,8 15,9 > 0,05 > 0,05
Недоношенность (в %) 5,4 1,0 7,8 4,8 < 0,05 > 0,05
Удельный вес новорождённых с ВАР генетическими заболеваниями (в %) 7,0 1,1 4,0 4,2 < 0,05 > 0,05
Удельный вес новорождённых с ВУИ (в %) 22,8 37,5 45,2 34,8 < 0,05 < 0,05
Удельный вес новорождённых с гипербилирубинемией (в %) 30,6 35,1 30,7 32,0 > 0,05 > 0,05
Частота осложнений в родах (на 100) 48,2 37,5 36,6 41,2 > 0,05 > 0,05
Удельный вес новорождённых на грудном вскармливании (в %) 96,8 95,0 89,9 93,9 > 0,05 < 0,05
Заболеваемость (на 1000) 456,1 468,8 643,6 528,2 > 0,05 < 0,05
женщин, состоящих в зарегистрированном браке, по сравнению с женщинами, состоящими в «гражданском браке».
Длину тела при рождении менее 45 см имели 2,8% новорождённых, а 55 см и более — 10,2%. Длина тела при рождении в пределах средних значений (от 45 до 55 см) статистически достоверно чаще регистрировалась у женщин, состоящих в зарегистрированном браке, по сравнению с одинокими матерями. Эта разница обусловлена более частым рождением у «матерей-одиночек» детей с низкой длиной тела.
Состояние питания новорождённых во внутриутробный период мы оценивали с помощью массо-ростового индекса (индекса Кетле-1). Нормотрофия (индекс Кетле-1 в пределах 60-69) была установлена у 56,6% новорождённых, в том числе у 58,1% детей, родившихся у матерей, состоящих в зарегистрированном браке, у 62,2% детей матерей, состоящих в «гражданском браке», и у 50,5% детей «мате-рей-одиночек». Внутриутробная гипотрофия (индекс Кет-ле-1 менее 60) была выявлена у 27,5% новорождённых. Изучение уровня питания новорождённых в зависимости от семейного положения матери показало, что у одиноких матерей, по сравнению с матерями, состоящими в зарегистрированном браке, статистически достоверно чаще рождаются дети с массо-ростовым индексом менее 50, то есть с выраженной задержкой внутриутробного развития по гипотрофическому типу.
Среди всех обследованных новорождённых 4,8% родились недоношенными, у 4,2% детей были выявлены врождённые аномалии, генетические заболевания. Удельный вес детей, родившихся недоношенными и имевших врождённые аномалии, генетические заболевания оказался статистически достоверно ниже в группе матерей состоящих в «гражданском браке». Частота осложнений в родах составила 41,2 на 100. Гипербилиру-бинемия была зафиксирована у 32,0% новорождённых. Достоверной связи частоты осложнений в родах и гипер-билирубинемии с семейным положением матери нам установить не удалось.
Признаки внутриутробной инфекции имели 34,8% новорождённых. По сравнению с детьми, рождёнными в зарегистрированном браке, у детей, рождённых в «гражданском браке» и одинокими матерями, внутриутробная инфекция регистрировалась достоверно чаще.
Грудное вскармливание в родильном доме получали 93,9% новорождённых, в том числе 96,8%, рождённых в зарегистрированном браке, 95,0%, рождённых в «гражданском браке» и 89,9% детей одиноких матерей. По сравнению с детьми матерей, состоящих в зарегистрированном браке, дети «матерей-одиночек» реже получали грудное вскармливание. Уровень заболеваемости обследованной группы новорождённых составил 528,2%о. Заболеваемость детей одиноких матерей оказалась достоверно выше уровня заболеваемости новорождённых, родившихся у матерей, состоящих в зарегистрированном браке.
Очевидно, что полученные различия в показателях здоровья новорождённых не могут быть связаны только с одним фактом брачного состояния матери, а обусловлены особенностями медико-социальной характеристики трёх выделенных групп женщин. В связи с этим, мы попытались выявить наличие медико-социальных факторов риска в каждой из групп и сравнить их частоту. Для этого была составлена специальная «Анкета медико-социального обследования родильницы», содержащая 48 вопросов программы. Анкету заполняли все вошедшие в разработку родильницы при выписке из родильного дома. Всего было заполнено 323 анкеты. Математико-статистическая обработка заполненных анкет позволила выявить статистически достоверные отличия по 12 факторам риска, которые представлены в табл. 2.
Установлено, что медико-социальная характеристика женщин, состоящих в «гражданском браке», достоверно отличается от медико-социальной характеристики женщин, состоящих в зарегистрированном браке, лишь по трём показателям. Женщины, состоящие в «гражданском браке», чаще курят до беременности, во время беременности плод чаще подвергается воздействию продуктов горения табака за счёт курения самой матери и курения окружающих в присутствии беременной, в «гражданском браке» чаще рождаются дети от отцов в возрасте старше 40 лет.
В то же время, медико-социальная характеристика одиноких матерей и матерей, состоящих в зарегистрированном браке, имеет 11 статистически достоверных различий, оказывающих негативное воздействие на здоровье новорождённого. Прежде всего, это отличия по возрасту — среди «матерей-одиночек» больше женщин в возрасте до
Таблица 2. Удельный вес матерей (%), имеющих медико-социальные факторы риска
Факторы риска 1 группа 2 группа 3 группа Pl P2
Возраст матери: — до 18 лет — старше 35 лет 1,0 5,4 4.1 5.2 6,0 1,0 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05
Возраст отца старше 40 лет 4,2 10,4 6,0 < 0,05 > 0,05
Мать — учащаяся 4,2 9,2 19,8 > 0,05 < 0,05
Крайне низкое материальное положение 0,7 2,6 9,2 > 0,05 < 0,05
Регулярное курение до беременности 21,5 47,4 44,2 < 0,05 < 0,05
Воздействие на плод продуктов горения табака за счёт активного и пассивного курения 27,2 51,3 50,5 < 0,05 < 0,05
Регулярное употребление алкоголя женщиной: — до беременности — во время беременности 2,8 1,0 3,2 2,6 12,6 9,3 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05
Злоупотребление алкоголем отцом ребёнка 2,1 5,3 8,1 > 0,05 < 0,05
Нежеланная беременность 1,0 2,6 8,0 > 0,05 < 0,05
Напряженная внутрисемейная обстановка 1,0 2,6 5,8 > 0,05 < 0,05
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 2
Таким образом, здоровье детей, родившихся в «гражданском браке», не хуже, а по отдельным показателям даже лучше здоровья детей, рождённых в зарегистрированном браке. У матерей, состоящих в «гражданском браке», реже рождаются недоношенные дети, дети с врождёнными аномалиями развития, генетическими заболеваниями, с высокой массой тела при рождении, однако чаще рождаются новорождённые с внутриутробной инфекцией.
В то же время, здоровье детей «матерей-одиночек» по большинству параметров достоверно хуже состояния здоровья новорождённых, родившихся у матерей, состоящих в зарегистрированном браке. У одиноких матерей чаще рождаются дети с низкой массой и длиной тела, задержкой внутриутробного развития по гипотрофическому типу, внутриутробной инфекцией. Дети «матерей-одиночек» реже получают грудное вскармливание, среди них выше заболеваемость. Такие различия в показателях здоровья новорождённых обусловлены значительно большим числом медико-социальных факторов риска, отрицательно влияющих на здоровье детей одиноких матерей. Следовательно, всех детей, рождённых вне зарегистрированного брака, нельзя рассматривать как единую группу социального риска. К группе риска следует относить лишь детей, рождённых одинокими матерями, в то время как дети, рождённые в «гражданском браке», по уровню социального риска сопоставимы с детьми, рождёнными в зарегистрированном браке.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Знаменательные и юбилейные даты из истории медицины
Английский фармаколог Джон Роберт Вейн родился в Тардебигге (графство Вустершир) и был младшим из трёх детей Мориса Вейна, сына русских иммигрантов, и Франчески Флоренс (Фишер) Вейн, дочери фермеров. После получения начального образования в государственной школе Джон поступил в среднюю школу короля Эдуарда IV в окрестностях Бирмингема. В возрасте 12 лет родители подарили Джону набор химических реактивов, после чего мальчик страстно увлекся химическими опытами. В 1944 г. он поступил в Бирмингемский университет с намерением заниматься химией, однако его интерес к этой науке вскоре начал спадать. Когда один из профессоров предложил ему заняться фармакологией в Оксфорде с Гарольдом Берном, он, как позднее вспоминал, «ухватился за эту возможность и немедленно отправился в библиотеку, чтобы выяснить, что собой представляет фармакология». Он считал это решение событием, изменившим всю его карьеру. После получения в 1946 г. степени бакалавра естественных наук в Бирмингеме, Вейн в течение двух лет был стажёром-исследователем в фармакологической лаборатории Берна в Оксфорде, где освоил необходимые правила экспериментов и принципы биологических методов исследования. Его наставник учил «никогда не пренебрегать необычным» в экспериментальных наблюдениях. В 1950-60-х годах Вейн был старшим преподавателем Института фундаментальных медицинских исследований при Королевском колледже хирургов. За это время он разработал каскадный суперфузионный биоанализ - метод, позволяющий измерять биологические эффекты нескольких веществ одновременно в параллельных тестовых системах. Используя этот метод, учёный и его коллеги изучили группу гормоноподобных веществ, называемых простагландинами. Они показали, что эти соединения становятся биологически неактивными, проходя лишь один раз через малый круг кровообращения. Вейн правильно предположил, что эти быстро инактивируемые вещества эффективны только локально, в месте своего высвобождения. По этой причине они не могут считаться гормонами, как, например, гидрокортизон или адреналин, которые циркулируют в крови. Было обнаружено, что эти быстро активирующиеся вещества, включающие простагландины Е и I и тром-боксан А2, влияют на состояние просвета кровеносных сосудов. Простагландины группы Е - вазодилататоры, простагланди-ны группы I - вазоконстрикторы, тромбоксан А2 является потенциальным вазоконстриктором. В 1971 г. Вейн обнаружил, что аспирин ингибирует образование простаг-ландинов и тромбоксана А2. Поскольку последний вызывает коагуляцию крови, можно использовать малые дозы аспирина для снижения риска тромбоза коронарных артерий. Исследование Вейна также объяснило, почему аспирин является таким эффективным средством. Несмотря на то, что аспирин использовался с начала века, учёные не предполагали, что он уменьшает боль и снижает температуру, ингибируя преобразования арахидоновой кислоты. Назначенный в 1973 г. директором отдела исследований и развития Фонда Уилкама в Лондоне, Вейн организовал группу по изучению простагландинов. Проводя исследования эндотелия кровеносных сосудов, учёные обнаружили, что эти клетки синтезируют совершенно иной простагландин, который в настоящее время называется простациклином, или Р^12. Было обнаружено, что тромбоксан А2 и проста-циклин оказывают противоположные эффекты на тромбообразование и гладкие мышцы сосудистой стенки. Тромбоксан А2 стимулирует образование тромба и вызывает вазоконстрикцию, в то время как простациклин ингибирует свёртывание крови и приводит к расширению сосудов. В 1982 г. Вейн разделил Нобелевскую премию по физиологии и медицине с Бергстрё-мом и Самуэльсоном «за открытия, касающиеся простагландинов и сходных биологически активных веществ». Кроме Нобелевской премии, Вейн был удостоен многих почётных медалей и наград. Скончался он в 2004 г.
