Спросить
Войти
медицинским
СОВеТ гинекология 2015
Е.В. ЕНЬКОВА, д.м.н., профессор, А.В. СУМИНА, Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ИСХОДЫ РОДОВ
У ЖЕНЩИН С ГЕСТАЦИОННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И БЕССИМПТОМНОЙ ГИПЕРУРИКЕМИЕЙ
Роды у женщин с гестационной артериальной гипертензией в сочетании с бессимптомной гиперурикемией имеют значительно более тяжелое течение по сравнению с беременными, у которых развилась гестацион-ная артериальная гипертензия. Гиперурикемию следует рассматривать как самостоятельный прогностический критерий осложненного течения родов у женщин с гестационной артериальной гипертензией.
исходы родов
гестационная артериальная гипертензия гиперурикемия
Актуальность. В связи с увеличением возраста беременных женщин, расширением возможностей для вынашивания беременности у пациенток с соматическими заболеваниями на современном этапе развития медицины одной из самых актуальных проблем остается артериальная гипертензия (АГ) у беременных, которая сопровождается высокими показателями гестационных осложнений, материнской и перинатальной смертности [1].
В настоящее время особое внимание уделяется сочетанию гиперурикемии (ГУ) и беременности, т. к. ГУ является независимым фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний [5].
По данным T. Hawkins et aL. [6], ГУ у беременных значительно повышает риск развития гестационной артериальной гипертензии (ГАГ), что значительно осложняет течение беременности, родов и ухудшает перинатальные исходы.
Несмотря на многочисленные работы, посвященные проблеме АГ у беременных, мало внимания уделено вопросам влияния бессимптомной ГУ на течение беременности и родов у пациенток с ГАГ
Цель работы: изучение особенностей исходов родов у беременных женщин с ГАГ и бессимптомной ГУ.
Материалы и методы. Нами проведено обследование 180 беременных, которые были разделены на следующие группы: 1-я группа (контрольная) - 58 соматически здоровых беременных, родивших здоровых доношенных детей, 2-я группа - 62 беременные с ГАГ, 3-я группа - 60 беременных с ГАГ и ГУ.
Диагностика ГАГ осуществлялась на основании критериев Всероссийского научного общества кардиологов [3] и клинического протокола «Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия» [2]: о наличии АГ при проведении суточного мониторирования артериального давления (СМАД) свидетельствовало среднесуточное артериальное давление (АД) £ 130/80 мм рт. ст.
В соответствии с современными клиническими рекомендациями [4, 7] ГУ диагностировалась при уровне мочевой кислоты в сыворотке крови более 360 мкмоль/л.
Критерии исключения: хроническая артериальная гипертензия, экстрагенитальная патология, подагра, ожирение (индекс массы тела (ИМТ) £30 кг/м2), метаболический синдром.
Все пациентки, включенные в исследование, состояли на учете по беременности в женской консультации.
Пациенток наблюдали, обследовали и лечили со срока беременности 20 нед. вплоть до родов.
Обследование включало сбор анамнеза, общее физи-кальное и акушерское обследование, общеклиническое лабораторно-инструментальное обследование. Дополнительно проводилось суточное мониторирование АД, эхо-кардиография, пренатальное обследование (ультразвуковое исследование плода, допплерометрия, кардиотоко-графия).
Данные роды были первыми в 1-й группе у 49 (84,5%), во 2-й группе - у 50 (80,6%), в 3-й группе - у 47 (78,3%). Все беременности были одноплодными.
Средний возраст беременных составил 26,3 ± 1,3 года.
По данным T. Hawkins et al. [6], гиперурикемия у беременных значительно повышает риск развития гестационной артериальной гипертензии, что значительно осложняет течение беременности, родов и ухудшает перинатальные исходы
Женщинам назначалась антигипертензивная терапия: препараты центрального действия (метилдопа - допегит), бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол), антагонисты кальция (нифедипин).
В связи с необходимостью детального обследования и с недостаточной эффективностью проводимой терапии на амбулаторном этапе всем пациенткам 2-й и 3-й групп
медицинский
Li^ СОВеТгинекология 2015
Таблица 1. Особенности течения беременности у наблюдаемых больных
Показатель 1-я группа (n = 58) 2-я группа (n = 62) 3-я группа (n = 60)
Период пролонгирования беременности, сут. 0 25,4 ± 7,7 Р 1-2 < 0,05 11,5 ± 3,7 Р !.3 < 0,05 Р 2.3 < 0,05
Срок беременности при родоразрешении, нед. 39,6 ± 0,8 37,4 ± 1,2 Р 1-2 > 0,05 36,1 ± 1,3 Р 13 > 0,05 Р 2.3 > 0,05
Частота кесарева сечения 7 (12,1%) 19 (30,6°%) Р 1-2 < 0,05 31 (51,7%) Р13 < 0,05 Р2-3 < 0,05
Объем кровопотери в родах, мл 187,3 ± 23,5 331,9 ± 31,1 Р 1-2 < 0,05 425,4 ± 23,2 Р 13 < 0,05 Р 2.3 < 0,05
Примечание. р < 0,05 - различия между группами являются достоверными.
потребовалась госпитализация. Стационарное лечение проводилось в отделении патологии беременности акушерского стационара III уровня.
Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М ± m, где М - выборочное среднее, m (standard error) - ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия х2. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student.
Результаты и обсуждение. Средний уровень урикемии в 1-й группе составил 182,5 ± 2,2 мкмоль/л, во 2-й группе - 183,1 ± 1,2 мкмоль/л (р 1-2 > 0,05), в 3-й группе -404,5 ± 1,4 мкмоль/л (р 1-3 < 0,05, р 1-2 < 0,05 ).
Средний уровень систолического артериального давления (срСАД) по данным СМАД в процессе антигипер-тензивной терапии во 2-й группе составил 137,3 ± 0,3 мм рт. ст., средний уровень диастолического артериального давления (срДАД) - 86,1 ± 0,1 мм рт. ст. В 3-й группе срСАД зарегистрирован на уровне 143,3 ± 0,1 мм рт. ст., срДАД 89,2 ± 0,6 мм рт. ст. (р2-3 > 0,05).
В процессе наблюдения и лечения пациенток указанных групп были выявлены следующие особенности течения беременности (табл. 1).
Течение беременности в 1-й группе было неослож-ненным, в связи с чем не требовалось предпринимать меры для ее пролонгирования. Как видно из таблицы 1, в 3-й группе период пролонгирования беременности был достоверно меньше по сравнению с 2-й группой, составив 11,5 ± 3,7 суток и 25,4 ± 7,7 суток соответственно.
В 3-й группе был достоверно меньше срок беременности до родоразрешения и составил 36,1 ± 1,3 нед. по сравнению с 2-й группой, где данный показатель равнялся 37,4 ± 1,2 нед. (p < 0,05), и с 1-й группой, где срок родоразрешения составил 38,6 ± 0,1 нед.
Данные наблюдения свидетельствуют о достоверно более высокой частоте кесаревых сечений в группе беременных с ГАГ + ГУ (31 пациентка, 51,7%) по сравнению с группой с ГАГ (19 пациенток, 30,6%) и с пациентками 1-й группы (7 пациенток, 12,1%). При этом в 3-й группе значительно чаще оперативное родоразрешение проводилось по экстренным показаниям: 25 случаев в 3-й группе (80,1%), 13 случаев во 2-й группе (73,7%) и 3 случая в 1-й группе (42,8%).
Объем общей кровопотери был достоверно выше во 2-й и 3-й группах по сравнению с контрольной группой: 187,3 ± 23,5 мл, 331,9 ± 23,2 мл и 425,4 ± 31,1 мл соответственно. Это объяснялось более высокой частотой оперативного родоразрешения во 2-й и 3-й группах наблюдения: 51,7% в 3-й группе, 30,6% во 2-й группе и 12,1% в 1-й группе.
Данные наблюдения свидетельствуют о достоверно более высокой частоте кесаревых сечений в группе беременных с ГАГ + ГУ (31 пациентка, 51,7%) по сравнению с группой с ГАГ (19 пациенток, 30,6%)
Основными показаниями для кесарева сечения были следующие:
■ аномалии родовой деятельности,
■ тяжелая форма гестоза,
■ острая гипоксия плода,
■ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП),
■ клинически узкий таз.
Во время родоразрешения были диагностированы следующие осложнения (табл. 2).
Как видно из приведенных в таблице 2 данных, во 2-й и 3-й группах отмечена довольно высокая частота осложнений родов, при этом она была значительно выше в 3-й группе. Так, аномалии родовой деятельности были диаТаблица 2. Осложнения родов в группах беременных с ГАГ и ГАГ + ГУ
Осложнения родов 1-я группа (п = 58) 2-я группа (п = 62) 3-я группа (п = 60)
Аномалии родовой деятельности 0 3 (5,0%) Р 1-2 < 0,05 7 (11,7%) Р 1.3 < 0,05 Р 2-3 < 0,05
Утяжеление гестоза 0 6 (9,7%) Р 1-2 < 0,05 10 (16,7%) Р 1.3 < 0,05 Р 2-3 < 0,05
Острая гипоксия плода 1 (1,7%) 8 (12,9%) Р 1-2 < 0,05 11 (18,3%) Р 1-3 < 0,05 Р 2-3 < 0,05
ПОНРП 1 (1,6%) Р 1-2 > 0,05 3 (5,0%) Р 1-3 < 0,05 Р 2-3 > 0,05
Клинически узкий таз 2 (3,4%) 1 (1,6%) Р 1-2 > 0,05 0 Р 1-3 > 0,05 Р 2-3 > 0,05
Примечание. р < 0,05 - различия между группами являются достоверными.
медицинским
СОВеТ гинекология 2015
гностированы у 7 (11,7%) больных 3-й группы против 3 (5,0%) пациенток 2-й группы (р < 0,05), утяжеление гесто-за у 10 (16,7%) рожениц 3-й группы против 6 (9,7%) пациенток 2-й группы (р < 0,05), острая гипоксия плода у 11 (18,3%) в 3-й группе, 8 (12,9%) во 2-й группе и 1 (1,7%) в 1-й группе (р1-2 < 0,05, р1-3 < 0,05, р2-3 < 0,05).
Такие осложнения родов, как ПОНРП и клинически узкий таз, были диагностированы у небольшого количества пациенток во 2-й и 3-й группах, при этом различия в частоте указанных осложнений не были статистически значимыми (р 2-3 > 0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, роды у женщин с ГАГ в сочетании с бессимптомной ГУ имеют значительно более тяжелое течение по сравнению с беременными, у которых развилась ГАГ. Отмечено снижение срока гестации. Более высокая частота аномалии родовой деятельности, пре-эклампсии тяжелой степени, острой гипоксии плода приводит к досрочному родоразрешению, особенно кесареву сечению, а также увеличению объема кровопотери в родах. ГУ следует рассматривать как самостоятельный прогностический критерий осложненного течения родов у женщин с ГАГ
