Общие принципы и технологии реабилитации пациентов с ампутационной культей бедра (обзор литературы)

Заключение

Таким образом, средства растительного происхождения применяются человечеством издревле для исцеления. Но в то же время, как и десятки тысяч лет назад, современные целители на окраинах ойкумены не исключают из своего арсенала листья, корни, семена, масло, цветы, кору и другие ингредиенты всевозможных растений. Научная медицина также продолжает изучение растительного мира и использует средства растительного происхождения для исцеления человеческих недугов.

Литература/References

[Alekseyev V.P, Pershits A.I. Istoriya pervobytnogo obshchestva. Moscow: \\fysshaya shkola; 1999. (In Russ.)]

УДК616-007.286+617-089.844 DOI 10.24411/2220-7880-2019-10019

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ТЕХНОЛОГИИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТЕЙ БЕДРА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

&ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54), e-mail: mazaevms@mail.ru

Актуальность проблемы заключается в неуклонном росте травматизма и неудовлетворенностью результатами протезирования при формировании ампутационной культи бедра. Одной из причин, приводящих к данной ситуации, является недостаток информации об общих принципах и технологиях реабилитации у широкого круга специалистов различных специальностей, занимающихся этими пациентами.

Цель исследования: проанализировать отечественную и зарубежную литературу, отражающую принципы и технологии реабилитации пациентов с ампутационной культей бедра.

На основе 48 специальных литературных источников представлены общие принципы и технологии реабилитации пациентов с ампутационной культей бедра. Рассмотрены два принципиально разных подхода к реабилитации данных пациентов: первый - классический, включающий в себя госпитальный, амбулаторный этапы и непосредственно протезирование, и второй подход - протезирование на операционном столе. Показаны новые эффективные технологии профилактики возникновения и разработки уже существующих контрактур тазобедренного сустава. Акцентирована важная роль ЛФК в их профилактике и разработке.

Из всего спектра возможностей лечебной физкультуры выделены наиболее эффективные для данной группы пациентов. Разобраны современные принципы и технологии протезирования пациентов с ампутационной культей бедра. Продемонстрирована важность обучения реабилитируемого пользованию протезом и грамотному подбору ортопедической обуви.

FUNDAMENTALS AND TECHNOLOGIES FOR REHABILITATION OF PATIENTS WITH A THIGH AMPUTATION STUMP (LITERATURE REVIEW)

&MazaevM.S., 12Malchevskiy V.A., l3AkselrovM.A., &DanilovaA.V.

&Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia (625023, Tyumen, Odesskaya St., 54), e-mail: mazaevms@mail.ru

The topicality lies in the steady growth of injuries and dissatisfaction with the results of prosthetics during the formation of the amputation stump of the thigh. One of the reasons leading to this situation is lack of information on general standards and technologies in rehabilitation available for a wide range of specialists involved in treating these patients.

The purpose was to analyze Russian and foreign sources on fundamentals and technologies in rehabilitation of patients with a thigh amputation stump.

On the basis of 48 specialized sources, certain standards and technologies for rehabilitation of patients with a thigh amputation cult have been summarized. Two fundamentally different approaches to rehabilitation of patient data have been considered: the first one is classical, which includes in-patient and outpatient hospital stages and the prosthesis itself, and the second approach is the prosthesis on the operating table. New effective technologies for prevention and treatment for already existing hip joint contractures are shown. The important role of exercise therapy in their prevention and management is emphasized.

From the whole range of options physiotherapy can offer, the most effective for this group of patients have been highlighted. Up-to-date standards and technologies of prosthetics for patients with a hip amputation stump have been determined. The necessity to train the patients on how to use prosthesis effectively and choose orthopedic shoes competently has been demonstrated.

Актуальность

В настоящее время проблема реабилитации пациентов с ампутационной культей бедра стоит достаточно остро по причине неуклонного роста травматизма в сочетании со значительным количеством неудовлетворительных результатов протезирования и реабилитационных мероприятий [1, 2]. Одной из причин, приводящих к данной ситуации, является недостаток информации об общих принципах и технологиях реабилитации у широкого круга специалистов различных специальностей, занимающихся пациентами с ампутационной культей бедра. В связи с вышеизложенным актуальность литературного обзора, посвященного общим принципам и технологиям реабилитации пациентов с ампутационной культей бедра, не подлежит сомнению.

Цель работы: ознакомить специалистов различных специальностей с общими принципами и технологиями реабилитации пациентов с ампутационной культей бедра.

В основе успешной реабилитации инвалидов лежит комплексный подход, преемственность реабилитационных мероприятий и как можно более ранее начало протезирования [1, 3-8].

Существует два принципиально разных подхода к реабилитации подобных пациентов: первый -классический, включает в себя ряд этапов, таких как госпитальный, амбулаторный (подготовка к протезированию) и непосредственно протезирование, второй подход представлен протезированием на операционном столе, когда протезирование осуществляется сразу же после ампутации.

Первым этапом при классическом подходе к реабилитации является госпитальный этап. Основными принципами реабилитации на данном этапе являются формирование ампутационной культи, пригодной для протезирования, и профилактика развития контрактур в суставах на стороне ампутации.

При использовании протеза культя пациента подвергается интенсивным физическим нагрузкам в сочетании с несвойственным ранее для тканей культи микроклиматом приемной гильзы. Совокупность данных факторов в ряде случаев способствует формированию различных патологических процессов в культе. Таким образом, особое внимание при проведении ампутации должно уделяться формированию правильной здоровой культи [9]. По мнению Ю.Г. Шапошникова, формировать культю при проведении первичной хирургической обработки раны, при этом производить усечение конечности в пределах заведомо здоровых тканей, являет собой грубое нарушение сберегающего принципа ампутационной хирургии [10, 11].

П.А. Куприянов считает, что ампутации делятся на три группы: первичные, вторичные и реампутации [12-14]. Обязательно проведение немедленной первичной ампутации при травматическом отрыве или размозжении конечности. Принцип данной ампутации заключается в удалении явно нежизнеспособных тканей конечности и являет собой первичную хирургическую обработку раны. Вторичные или отсроченные ампутации проводятся при наличии раневой инфекции либо в случаях, когда на начальном этапе определить уровень ампутации не представляется возможным. Реампутации проводятся при неудовлетворительных результатах усечения конечности либо формировании порочной культи.

Несоблюдение принципов ампутационной хирургии приводит к формированию, как правило, коротких или ультракоротких и порочных культей, слабо пригодных к протезированию по причине крайне малой функциональной длины и, как правило, дефицита мягких тканей либо наличия грубых рубцовых изменений мягких тканей. В тех случаях, когда протезирование все-таки возможно, наличие короткой или порочной культи является фактором, резко лимитирующим удобство и функциональность протеза, что в свою очередь ведет за собой целый ряд ограничений физической активности и социального функционирования пациента и как следствие снижение качества жизни. Как считает Г.М. Бурмакова, наиболее оптимальной является так называемая отсроченная ампутация, при которой возникают оптимальные условия для наименьшего отсечения тканей и формирования культи, что в свою очередь снижает необходимость проведения реампутаций и реконструктивных операций [15]. Также при использовании метода отсроченных ампутаций, как правило, значительно снижается риск возникновения остеофитов в проекции опила кости, невром усеченных нервов, образования лигатурных свищей и других болезней культи [16, 17], что в свою очередь значительно улучшает результат протезирования и комплекса проводимых реабилитационных мероприятий.

Важно отметить, что профилактика развития контрактур на стороне ампутации должна начинаться еще на госпитальном этапе, но, учитывая наличие заживающего постоперационного рубца, сложность и болезненность активных движений мышцами культи в раннем постоперационном периоде, необходимо применять для профилактики контрактур лечение положением, в данный способ входят: пребывание пациента в постели лежа на животе, сидение на жест-койповерхностиит.д. [18, 19].

Вторым важным этапом реабилитации пациентов с ампутацией нижней конечности является амбулаторный этап, а именно: подготовка к протезированию, основные принципы которого представлены дальнейшей профилактикой контрактур, профилактикой отека тканей культи, подготовкой кожных покровов культи к протезированию, комплексом ЛФК [1,2].

Приказом Министерства здравоохранения РСФСР № 87/536 от 31.07.1987 г. «О мерах по дальнейшему улучшению организации протезно-ортопедической помощи населению» рекомендовано «Возложить персональную ответственность на заведующих травматолого-ортопедическими и хирургическими отделениями за сообщение на протезно-ортопедическое предприятие в срок от 7 до 14 дней о пациентах, нуждающихся в первичном изготовлении протезно-ортопедических изделий». Несмотря на это, статистические данные свидетельствуют о том, что в срок до 3 месяцев после ампутации на первичное протезирование поступают не более 39,1% пациентов, 11,9% обращаются через 1 год, а49%ампутан-тов обращаются в сроки более чем 1 год с момента ампутации [6].

Нужно отметить, что позднее обращение пациента на протезно-ортопедическое предприятие резко снижает эффективность от протезирования и не позволяет в кратчайшие сроки восстановить уровень физической активности больного по причине общего снижения силы мышц, как правило, увеличения массы тела пациента, развития выраженных контрактур на стороне ампутации и утраты стереотипа ходьбы [3, 6].

Профилактика развития контрактур на стороне ампутации является крайне важным элементом подготовки к протезированию, поскольку такие качества протеза, как функциональность и косметичность, зачастую напрямую зависят от выраженности контрактур. Необходимо отметить что в основе формирования стойких сгибательной и отводящей контрактур на ряду с рефлекторным механизмом, большое влияние оказывает механизм конкуренции зон прикрепления мышц антагонистов к кости культи, где ключевую роль в формировании отводящей контрактуры играют средняя, малая ягодичная и грушевидная мышцы, а подвздошно-поясничная и гребенчатая мышцы формируют сгибательную контрактуру [1, 20]. Для разработки контрактур культи бедра предложен целый ряд методик [10, 12, 13, 21]. Наиболее распространенной является методика лечения положением: больной находится в положении лежа на спине, на торец культи укладывается мешок с песком весом от 1 до 3 килограммов, при появлении первых признаков утомления мешок снимают. При положении на животе пациент производит активное разгибание культей также до первых признаков утомления. Помимо активных упражнений, направленных на профилактику развития контрактур, существует и пассивная профилактика, заключающаяся в пребывании больного в положении сидя в кресле, либо кресле-коляске исключительно на жестком щите, подложенном под ягодицы пациента, и в пребывании в положении лежа, преимущественно на животе [22]. По мнению С.Н. Попова, использование лечения положением в изолированном варианте, без применения ЛФК, восстановления мышечно-суставного чувства и упражнений с резиновым амортизатором является малоэффективным. Автор считает, что только комплекс мероприятий по профилактике развития контрактур позволит максимально подготовить ампутанта к протезированию [21].

С успехом применяется технология комплексной реабилитации больных, перенесших ампутацию нижней конечности на уровне бедра, предложенная Мазаевым М.С. с соавт., включающая в себя постизометрическую релаксацию подвздошно-поясничной и грушевидной мышц, ягодичной группы мышц, мышц поясничного отдела позвоночника. Использование в реабилитации данной категории больных постизометрической релаксации подвздошно-поясничной и грушевидной мышц, ягодичной группы мышц, мышц поясничного отдела позвоночника позволяет не только эффективно бороться со сгибательной и отводящей контрактуре в тазобедренном суставе, но и профилактировать ее развитие, а также добиться в кратчайший срок максимально полного восстановления утраченных функций, значительно снижать уровень психологических ограничений и повышать уровень качества жизни пациента [1, 2, 23, 24].

Крайне важным элементом подготовки пациента к протезированию являются методики ЛФК, направленные на восстановление общего состояния организма, повышение устойчивости к нагрузкам и восстановление способности к удержанию равновесия, в связи со смещением центра массы тела вверх и в сторону сохраненной конечности [25-27]. Основу методики ЛФК, предложенной В.А. Епифановым, составляют упражнения на развитие гибкости позвоночника, силы мышц, подвижности в суставах [20]. По мнению С.Н. Попова, предложенная методика не

в полной мере воздействует на опорно-двигательный аппарат по причине недостаточного вовлечения ампутационной культи в комплекс упражнений. Для максимально эффективного воздействия на опорно-двигательный аппарат ампутанта автор предлагает комплекс упражнений с резиновым амортизатором, включающий проработку всех групп мышц ампутационной культи, и восстановление подвижности в суставе на стороне ампутации [21].

Большим упущением методистов ЛФК является недостаточная проработка навыков удержания равновесия и отсутствие учета статодинамических особенностей ампутантов, что значительно осложняет начальный этап протезирования, когда пациент тренирует способность удерживать равновесие, стоя на протезе [28].

После ампутации конечности кровообращение в культе утрачивает анатомическое и физиологическое соответствие, кроме того, объем движений культи значительно меньше привычного объема движений конечности. Ввиду этого в ампутационной культе формируется повышенная склонность к отеку мягких тканей и как следствие значительное увеличение объемных размеров культи. В ряде случаев объемные размеры ампутационной культи вдвое превышают объемные размеры сохраненной конечности по причине отека мягких тканей [29]. Необходимо отметить, что отечность культи не является постоянной, поскольку при первичном протезировании мы отмечаем резкое уменьшение объемных размеров культи пациента, что значительно осложняет процесс изготовления качественной, полноконтактной приемной гильзы. Таким образом, профилактика отечности культи на этапе подготовки к протезированию крайне важна для получения положительного результата. Из предложенных способов профилактики отека тканей культи наиболее простыми и эффективными являются бинтование культи эластичным бинтом по схеме, предложенной Р. Баумгартнером [30]. Однако ряд специалистов - В.В. Александров, Д.Ю. Ша-порев считают более эффективным использование компрессионных силиконовых чехлов по причине создания равномерного компрессионного давления [22, 31].

При использовании протеза кожные покровы культи и подлежащие ткани испытывают нетипичные нагрузки, что без предварительной подготовки может привести к возникновению ряда болезней культи, таких как потертости, намины, травмоиды. По мнению А.Ф. Вербова, оптимальными мероприятиями для подготовки тканей культи к протезированию принято считать дубление кожных покровов при помощи компрессов с дубящими настойками и массаж культи [32].

К сожалению, ни одна из предложенных методик ЛФК не учитывает конституциональные особенности пациента с ампутацией, что при постоянном использовании затрудняет проведение целого ряда упражнений, не позволяет использовать полностью индивидуальный подход к пациенту, затрудняет коррекцию статодинамических нарушений и в итоге снижает общий эффект от применяемой методики [2, 29].

На этапе протезирования, который можно считать основой реабилитации пациентов с ампутационной культей на уровне бедра, для достижения максимальных результатов необходимо применять сугубо

индивидуальный подход к пациенту, учитывая в первую очередь соматический статус больного, состояние культи и причину утраты конечности [2, 3, 33].

На сегодняшний день алгоритм протезирования пациентов на территории РФ в подавляющем большинстве регионов включает в себя конвейерный принцип, который подразумевает изготовление протеза пациенту специалистами различного профиля и специализации [34]. Важно отметить, что использование такого метода полностью исключает индивидуальный подход к протезированию и как следствие резко снижает эффект как от протезирования, так и от комплекса проводимых реабилитационных мероприятий [33]. Часто при протезировании используются приемные гильзы максимальной готовности либо приемные гильзы, изготовленные с использованием «коронок», моделирующих посадочное кольцо. Такой способ изготовления протезов неоспоримо ведет к повышению количества изделий, производимых предприятием, при неуклонном снижении качества протезирования [31]. Необходимо отметить, что отсутствие учета морфофункциональных и статодинамических особенностей пациента на этапе протезирования зачастую также ведет к неудовлетворительным результатам.

В ряде клиник Российской Федерации применяется принцип протезирования на операционном столе, предложенный Н.И. Кондрашиным и В.Г. Саниным [35]. По данной методике протезирование осуществляется сразу после ампутации на операционном столе, по утверждению автора, использование данной методики сокращает процесс формирования культи и позволяет пациенту вернуться к общественно-полезному труду в ранние сроки после ампутации. Однако многие специалисты не разделяют подобных убеждений по причине высокого риска гнойных осложнений, большой вероятности несостоятельности постоперационного рубца при использовании протеза и невозможности изготовить полноконтактную культеприемную гильзу для первичного протезирования [3, 26, 31].

В настоящее время мировые лидеры протезно-ортопедической индустрии, такие, как «ОТТО-БОКК» и «ОССУР», при изготовлении протезно-ортопедических изделий используют исключительно индивидуальный подход к пациенту, при котором изделие изготавливается инвалиду только по индивидуальному слепку одним специалистом в сочетании с комплексом реабилитационных мероприятий [36]. Такой же подход применен на ряде протезно-ортопедических предприятий в России [33].

Предложенная Мазаевым М.С. с соавт. методика включает в себя изготовление примерочной культеприемной гильзы для протеза по гипсовому слепку из высокотемпературных термопластов. На примерочном протезе пациент осваивает основы ходьбы, в процессе чего происходит процесс первичного формирования культи, уменьшение объема мягких тканей культи, дополнительная подгонка приемной гильзы и динамическая настройка протеза. Затем пациенту с учетом изменений в примерочной культеприемной гильзе изготавливается лечебно-тренировочный протез, которым пациент пользуется в течение года [1].

Несмотря на подготовку культи к протезированию при активном использовании лечебно-тренировочного протеза пациентом, в период от 3 до 6

месяцев происходит уменьшение объема культи, связанное с атрофией мягких тканей [37]. Данный факт нельзя оставлять без внимания, поскольку изменения объема культи являются весьма значительными и делают невозможным использование протеза [31]. Для непрерывности процесса реабилитации ампу-тантов рекомендовано проведение смен приемных гильз протеза бедра по мере атрофии мягких тканей, как правило, до 3 раз в период первого года протезирования [3]. Важно отметить, что при регулярном использовании протеза происходит изменение стато-динамических особенностей пациента. Своевременное отслеживание подобных изменений и внесение необходимых изменений в конструкцию протеза без достаточного изучения статодинамики пациента и отсутствия системы оценки изменений не представляется возможным.

Современные принципы протезирования включают в себя: индивидуальность, функциональность, модульность конструкции [34]. Правильно изготовленный протез оказывает значительное влияние на уровень физической активности и качество жизни пациента.

Для достижения положительного результата при протезировании необходимо учитывать ряд факторов [38]:

Поскольку при протезировании важнейшей задачей является не только восстановление способности инвалида к самостоятельному передвижению, но и его максимальная социальная адаптация [45, 46], протезирование нельзя рассматривать отдельно от комплекса необходимых реабилитационных мероприятий, включающих в себя:

походки (школа ходьбы «ОТТО-БОКК», «ОССУР») [25, 26].

Нельзя оставлять без внимания вопрос подбора обуви на протез, поскольку неправильно подобранная обувь значительно осложняет использование протеза, искажает функциональные характеристики, а порой делает его небезопасным [38]. Основных требований к обуви немного: допускается отсутствие каблука, оптимальная высота каблука от 1доЗ см., оптимальным является наличие жесткого задника, недопустимо использование обуви с длинным носком либо отсутствующим задником. Важным моментом является настройка протеза под высоту каблука, что влечет за собой требование при смене пары обуви использовать заданную высоту каблука [6]. Ведя разговор об обуви на протез, нельзя забывать про сохраненную конечность пациента, ведь нагрузка на нее при ходьбе на протезе значительно возрастает. По данным исследований [46], в подавляющем большинстве случаев пациент переносит на протез около 40% массы тела, а на начальном этапе протезирования не более 20%, таким образом, для снятия нагрузки со стопы сохраненной конечности рекомендован обязательный подбор ортопедической стельки в обувь на сторону, противоположную ампутации. Обязательным условием при построении протеза нижней конечности является учет анатомо-морфологических особенностей сохраненной конечности, таких, как ось сохраненной конечности, длина и соотношение сегментов конечности, угол разворота коленного сустава и стопы [38]. К сожалению, данные требования далеко не всегда учитываются при реабилитации пациента, что ведет к снижению уверенности при использовании протеза и, как следствие, повышению энергозатрат при ходьбе на протезе, чрезмерной усталости и ограничению двигательной и социальной активности пациента [6, 47].

Заключение

Таким образом, для максимально быстрой и успешной реабилитация пациентов с ампутационной культей бедра она должна быть комплексной, состоящей из наиболее эффективных технологий и учитывающей индивидуальные особенности пациента. Отсутствие такого подхода к реабилитации больного на различных этапах, таких, как подготовка к протезированию (разработка контрактур, проведение ЛФК), непосредственно протезирование (изготовление культеприемной гильзы, настройка протеза, подбор обуви на протез), нередко ведет к неудовлетворительным результатам и длительно не позволяет пациенту вернуться к полноценному физическому и социальному функционированию.

Литература/КеГегепсез

Mazaev M.S., Filimonov V.N., Petrov S.A. Ustroistvo dlya opredeleniya raspredeleniya massy cheloveka na podoshvennye poverhnosti stop. Patent RF na poleznuyu model& № 2014105159/14; zayavl. 02.02.2014; opubl. 27.06.2014. Ofitsial&nyi byulleten& «Izobreteniya. Po-leznye modeli». 2014; 18:2. (InRuss.)]

of the disabled who underwent amputations of the lower extremities, means of physical culture. Vestnik gil&dii protezistov-ortopedov. 2007; 2:17-29. (InRuss.)]

of treatment). Tyumenskii medicinskii zhurnal. 2004; l:6-8.(InRuss.)]

УДК611.81:616-079:616-074 DOI 10.24411/2220-7880-2019-10020

О СУЩЕСТВУЮЩИХ МЕТОДИЧЕСКИХ ПОДХОДАХ К ИЗУЧЕНИЮ СТРУКТУР СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА

В обзорной статье проведен анализ 270 источников отечественной и зарубежной литературы за 50 лет. Выявлены наиболее часто используемые группы методов при изучении ствола головного мозга: морфологический, методы прижизненной визуализации, иммуногистохимический. Анализ публикационной активности в отечественной и зарубежной литературе показывает различный интерес исследователей к методологическим подходам на протяжении пятидесяти последних лет, неравномерное распределение разных методов изучения ствола головного мозга внутри одного временного периода. В последние десятилетия отмечается четкая зависимость роста числа работ с использованием методов прижизненной визуализации и развитием технологий в медицине. Выбор метода прижизненной визуализации головного мозга коррелирует с периодом онтогенеза человека.

ON EXISTING METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE STUDY OF BRAIN STEM STRUCTURE

&NeprokinaA.V., 2Lutzai E.D.

Primary Healthcare Unit of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation in Orenburg region, Orenburg, Russia (460000, Orenburg, Chicherin/Gay St., 38/19), e-mail: medsanuvdzakupki@yandex.ru 2Orenburg State Medical University, Orenburg, Russia (460000, Orenburg, Sovetskaya St./M.Gorky St./Dmitrovsky lane, 6/45/7), e-mail: orgma@esoo.ru

The review article analyzes 270 sources of the Russian and foreign literature over the past 50 years. The following most common groups of methods of brainstem study have been identified: morphological method, intravital imaging, immunohistochemistry. The analysis of publication activities in the Russian and foreign literature shows researchers& different interest in methodological approaches over the past fifty years, unequal distribution of different methods of brain stem study within one time period. The last decades show a clearly