РЕАБИЛИТАЦИЯ
к<еквк1
Диспансеризация и медицинская реабилитация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Ходарев С. В., д.м.н., заслуженный врач РФ, главный врач ГУЗ «ЦВМиР №1» РО; Выгонская Т. В., начальник отдела Охраны здоровья женщин и детей управления лечебно-профилактической помощи МЗ РО; Поддубная Т. М., к.м.н., зав. отделением детской медицинской реабилитации, ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации №1» Ростовской области; г. Ростов-на-Дону
В течение трех лет в Ростовской области, как и во всей России, проводилась диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации [1, 2]. За это время был накоплен определенный опыт, который позволил провести коррекцию некоторых положений, а самое главное — оценить эффективность работы проекта.
В Ростовской области для проведения медицинских осмотров детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, было задействовано 16 лечебно-профилактических учреждений. Подлежали диспансеризации воспитанники 134 стационарных учреждений, подведомственных Министерству общего и профессионального образования Ростовской области. В 2007 году прошли диспансеризацию 2613 человек, в 2008 — 7445, в 2009 — 8344 ребенка. Всего за три года первично было осмотрено 9112 детей.
В структуре заболеваний на первом месте находились психические расстройства и расстройства поведения — 16,7% (в 2008 г. — 15,7%). Второе и третье места делили в разные годы болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (15,1%) и болезни органов пищеварения — 13,8%. При анализе результатов проведенной работы установлено, что у каждого ребенка в среднем зарегистрировано три заболевания.
Впервые выявленные заболевания составили 42% (в 2008 г. — 45,2%). В структуре впервые выявленной патологии на первом месте находились болезни органов пищеварения — 19,2% (в 2008 г. — 19,3%), на втором месте — болезни глаза и его придаточного аппарата (13,6%), на третьем месте находились болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани — 11,2%.
В числе учреждений, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, находилось и ГУЗ «ЦВМиР №1» РО — современное лечебно-профилактическое многопрофильное учреждение, оснащенное новейшим медицинским оборудованием, в течение 20 лет оказывающее реабилитационную помощь взрослому и детскому населению. Сотрудниками Центра в 2007 году были осмотрены 259 детей-сирот, в 2008 году — 426 и в 2009 — 458 детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Всего за три года первично было осмотрено 554 ребенка. Структура заболеваемости этих детей мало отличалась от общей картины.
Учитывая структуру заболеваемости осмотренных детей, профиль и возможности ГУЗ «ЦВМиР №1» РО, в ходе диспансеризации сотрудниками центра были предложены реабилитационные программы для повышения эффективности внедряемого проекта (табл. 1, 2) [3]. В процессе первого года диспансеризации было обнаружено, что не у всех детей с выявленной патологией поставлен окончательный диагноз — более 25% детей нуждались в углубленном обследовании. В связи с этим проведено углубленное клиническое обследование 67 детей в 2007 году, 116 — в 2008, 120 детей — в 2009 году.
Заболевания костно-мышечной системы были впервые выявлены у 65 детей в 2007 году, у 269 — в 2008, и у 205 человек — в 2009. Диагноз сколиоз (М41.1) выставлен 59 детям в 2007 году, 250 — в 2008 и 191 ребенку — в 2009 году; плоскостопие (М21.4) — 40 детям в 2007, 150 — в 2008, 124 — в 2009 году. Сочетание этих патологических состояний отмечалось у 38 детей в 2007, у 146 — в 2008 и у 119 человек — в 2009 году. Полученные результаты (у 44,3% детей в течение трех лет впервые выявлены различные заболевания опорно-двигательного аппарата) сопоставимы с результатами осмотров, проводимых нами в организованных коллективах. Так, у 48% школьников и 36,5% детей в дошкольных образовательных учреждениях выявлялись нарушения осанки, сколиоз и плоскостопие. Чаще всего отмечались нарушения осанки и сколиоз, как у детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (41%), так и у школьников и дошкольников, посещающих ДОУ (42% и 33,4%, соответственно). Всем детям были назначены реабилитационные мероприятия, включающие массаж, лечебную физкультуру (ЛФК), а детям с плоскостопием рекомендовано использование ортопедических стелек. Контроль выполнения назначений и динамическое наблюдение выявило стабилизацию состояния у подавляющего большинства детей (табл. 3).
Особое внимание уделялось эндокринной патологии, в частности, заболеваниям щитовидной железы. Всем нуждающимся детям было проведено дополнительное обследование — УЗИ щитовидной железы, определение свободного тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к микросомальным ферментам в крови. Это позволило установить следующие диагнозы: диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз (Е05.0) — у 1 человека в 2007 году, у 3 детей в 2008, и у 5 человек — в 2009 году; субклинический гипотиреоз (Е03.0) — у 11 человек в 2007 году, у 15 — в 2008 и 2009; аутоиммунный ти-реоидит (Е06.3) — у 19 детей в 2007, у 23 — в 2008, и у 25 — в 2009 году; диффузный нетоксический зоб (Е04.0) — у 85 человек в 2007 году, у 100 — в 2008 году, и у 115 — в 2009. У детей, осмотренных в школах и дошкольных образовательных учреждениях, также превалировало выявление диффузного нетоксического зоба (19,4% и 24,2% соответственно), что незначительно отличалось от полученных показателей у детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (27,1%).
Согласно установленным диагнозам, для всех детей были разработаны индивидуальные программы медицинской реабилитации и даны методические рекомендации по проведению йодной профилактики централизованным методом на базе детских домов. В дальнейшем осуществлялось динамическое наблюдение за детьми врачом-эндокринологом. На фоне лечения отмечалось сокращение размеров зоба, либо нормализация размеров щитовидной железы. Дети с нарушениями питания в 2007 году составили 10% обследованных, в 2008 и 2009 годах — 8,7%. Им был проведен расчет и коррекция
навву
питания, после чего большинство пациентов начало прибавлять в весе (табл. 4).
Детям с заболеваниями нервной системы после осмотра неврологом назначалось по показаниям углубленное обследование: электроэнцефалограмма (ЭЭГ), реоэнце-фалограмма (РЭГ), электрокардиограмма (ЭКГ), доппле-рография сосудов головы и шеи, рентгенография черепа и позвоночника, психологическое тестирование. Полученные данные позволили впервые установить диагнозы 41 ребенку в 2007 году, 71 - в 2008, 101 - в 2009. Так, диагноз эпилепсии (¿40.0) был выставлен 3 детям в 2007 и 2008 годах, 4 — в 2009; минимальной мозговой дисфункции (¿93.4) — 12 детям в 2007 году, 28 — в 2008, и 43 — в 2009; вегетососудистой дистонии (¿90.8) — 26 детям в 2007, 40 — в 2008, 54 детям — в 2009 году. Среди всех заболеваний нервной системы у детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, так же, как у детей, осмотренных нами в организованных коллективах, чаще всего отмечались минимальная мозговая дисфункция (ММД) и вегетососудистая дистония (ВСД) (табл. 5).
Реабилитационные мероприятия для детей с заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС) проводились на фоне динамического наблюдения, базисной
медикаментозной терапии с учетом ведущего синдрома, сопутствующих заболеваний и включали:
• регулярный прием поливитаминных препаратов, витамино-минеральных комплексов (нейромультивит и др.);
• массаж шейно-воротниковой зоны, спины, верхних и/или нижних конечностей 2 раза в год;
• лечебную физкультуру;
• различные методы рефлексотерапии
и физиотерапии (электрофорез со спазмолитиками, электрофорез с нейромедином и др.);
• психокоррекционную работу (групповую и индивидуальную психотерапию);
• занятия с логопедом (по показаниям);
• медикаментозную коррекцию.
Большое внимание уделялось психологической помощи детям-сиротам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации [4]. Ее основными целями являлись формирование чувства принадлежности к группе, позитивного отношения к своему «я» и сверстникам, развитие навыков социального поведения и самостоятельности, повышение уверенности в себе и защищенности, развитие способностей ребенка к сопереживанию, эмпатии. Психокоррекционные занятия носили курсовой характер
Таблица 1
Протокол восстановительно-реабилитационных мероприятий при различных заболеваниях у детей
I. Диагностические технологии
№ Наименование Частота назначения консультаций (исследований) Частота визитов (исследований) в течение 1 года Обоснование и требования к результатам
№3(26) • 2011
www.akvarel2002.ru
Таблица 2
Протокол восстановительно-реабилитационных мероприятий при различных заболеваниях у детей
II. Здоровье-корригирующие технологии
№ Наименование Частота назначения методов Количество процедур в течение 1 курса Частота применения методов (количество курсов) в течение 1 года Обоснование и требование к результатам
и осуществлялись в индивидуальной и групповой форме. Они включали методы психогимнастики, игровой психотерапии (игры с правилами, творческие игры, дидактические развивающие игры), моделирования и анализа заданных ситуаций, импровизации, дискуссии, арттера-пии (свободное и тематическое рисование, лепка, оригами). Использовалось реабилитационное оборудование, оказывающее комплексное воздействие на нервную систему — сенсорная комната (комплекс, направленный на нормализацию эмоциональной сферы, сенсорно-перцептивной и интеллектуальной деятельности), тренажер БОС-дыхание (коррекционно-оздоровительная система, работающая на принципе биологической обратной связи), галокамера.
В структуре заболеваний органов пищеварения первое место занимают функциональные нарушения желчного пузыря (К31.9), второе — хронический гастродуоде-нит (К29.8). Эти диагнозы были установлены впервые 24 детям в 2007 году, 95 — в 2008, и 37 — в 2009 году. Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) были впервые выявлены у 21,3% детей, что несколько выше, чем у обследованных нами детей в дошкольных образовательных учреждениях (13,6%) и школьников (16,5%). Всем детям с выявленной патологией ЖКТ была рекомендована диетотерапия. В острый период заболевания назначалась медикаментозная терапия, физиопроцедуры,
включающие лечение лазером, индуктотермию, озоке-ритовые или парафиновые аппликации, электрофорез с лекарственными средствами (в зависимости от возможностей и оснащенности стационарных учреждений). В период неполной и полной ремиссии дополнительно рекомендовалась гидротерапия, ЛФК, психотерапия. Реабилитация детей с заболеваниями ЖКТ включала:
• рациональное питание, соответствующее форме и стадии основного заболевания;
• профилактику глистных и протозойных инвазий;
• регулярный прием поливитаминных препаратов, витамино-минеральных комплексов (юникап и др.);
• прием пребиотиков, пробиотиков, симбиотиков;
• массаж живота 2 раза в год;
• лечебную физкультуру, в том числе дыхательную гимнастику;
• различные методы рефлексотерапии
и физиотерапии по общепринятым методикам (в зависимости от нозологии);
• психологическую профилактику;
• медикаментозное лечение в зависимости от нозологии. Так, при функциональных расстройствах желчного пузыря рекомендован прием желчегонных препаратов, гепа-топротекторов. При хроническом гастрите, хроническом гастродуодените показан прием противовоспалительных
РЕАБИЛИТАЦИЯ
средств, антацидов и гепатопротекторов. При функциональных расстройствах кишечника в первую очередь рекомендуется прием пробиотиков и пребиотиков.
Наш опыт показывает необходимость выявления заболеваний органов пищеварения на ранних стадиях, динамического наблюдения за детьми и своевременного проведения лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Правильно выбранная тактика и индивидуальный подход, плановое противорецидивное лечение предупреждают прогрессирование процесса в области ЖКТ (табл. 6).
Около 25% воспитанников детских домов были отнесены к группе часто и длительно болеющих детей. Реабилитация этого контингента проводилась педиатром совместно с лор-врачом и аллергологом-иммунологом.
Восстановительное лечение включало: • рациональное питание с достаточным поступлением белка;
• регулярный прием поливитаминных препаратов, витамино-минеральных комплексов (компливит, алфавит, мультитабс иммуно кидс и др.);
• массаж грудной клетки и шейно-воротниковой зоны 2 раза в год;
• лечебную физкультуру, включая дыхательную гимнастику;
• различные методы рефлексотерапии
и физиотерапии по общеукрепляющим методикам;
• санацию очагов хронической инфекции, включая лор-органы и ротовую полость (своевременное лечение кариеса);
• медикаментозную иммунореабилитацию.
Для профилактики острых респираторных вирусных инфекций был рекомендован комплекс мероприятий, включающий:
Таблица 3
Динамика состояния здоровья детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата
Диагноз До реабилитации После реабилитации До реабилитации После реабилитации До реабилитации После реабилитации
Сколиоз 22,8% 19,3% 59,1% 57,3% 41,7% 37,9%
Плоскостопие 15,4% 12,4% 35,2% 26,3% 27,0% 21,4%
Таблица 4
Динамика состояния здоровья детей с заболеваниями эндокринной системы
Диагноз До реабилитации После реабилитации До реабилитации После реабилитации До реабилитации После реабилитации
Диффузный токсический зоб 0,4% 0 0,8% 0 1,1% 0,2%
Субклинический гипотиреоз 4,2% 1,2% 3,5% 1,2% 3,3% 0,9%
Аутоиммунный тиреоидит 7,3% 4,2% 5,3% 3,5% 5,5% 2,4%
Диффузный нетоксический зоб 33,0% 15,4% 23,5% 12,2% 25,1% 13,1%
Нарушения питания 10,0% 2,6% 8,7% 3,3% 8,7% 3,8%
Таблица 5
Динамика состояния здоровья детей с заболеваниями нервной системы
Диагноз
Эпилепсия
реабилитации
После реабилитации
реабилитации
После До
реабилитации реабилитации
После реабилитации
Таблица 6
Динамика состояния здоровья детей с заболеваниями ЖКТ
Диагноз 2007 г. 2008 г. 2009 г.
До реабилитации После реабилитации До реабилитации После реабилитации До реабилитации После реабилитации
Функциональные нарушения желчного пузыря 5,4% 3,0% 12,7% 7,3% 4,8% 3,3%
Хронический гастродуоденит 3,9% 1,9% 9,6% 5,2% 3,3% 2,2%
№3(26) • 2011
www.akvarel2002.ru
• прием поливитаминных препаратов, витамино-минеральных комплексов (компливит, алфавит, мультитабс иммуно кидс и др.);
• закаливание по общепринятым методикам;
• массаж грудной клетки и шейно-воротниковой зоны;
• рефлексотерапию и физиотерапию по общеукрепляющим методикам;
• орошение слизистой оболочки носа изотоническим раствором морской воды;
• медикаментозную профилактику.
В 2008—2009 годах в приказе о диспансеризации был официально сделан акцент на необходимости реабилитационных мероприятий и их контроля [5]. Поэтому врачи нашего Центра, помимо составления индивидуальных коррекционных программ, в тесном взаимодействии с сотрудниками учреждения, где находились воспитанники, контролировали процесс реабилитации, давали необходимые методические рекомендации.
Наибольшую реабилитационную помощь мы оказали детям-сиротам и детям, находящимся в трудной жизненной ситуации, с соматической патологией. Именно им проведенные мероприятия позволили улучшить группу здоровья, подготовить к усыновлению. Процент выполнения индивидуальных программ реабилитации у детей-инвалидов, н уждающихся в длительных курсах физиотерапии, был значительно ниже, что связано с отсутствием необходимых специалистов и оборудования в учреждениях стационарного пребывания детей. Поэтому, по нашему мнению, для эффективной помощи этим детям необходимо, в первую очередь, увеличить количество подготовленного персонала (психологи, логопеды, массажисты) и соответствующего медицинского оборудования непосредственно в учреждениях, где проживают дети.
Таким образом, в ходе диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, именно реабилитационные мероприятия являются приоритетными и позволяют в полной мере реализовать планы, заложенные в основе национального проекта «Здоровье» в самой уязвимой группе детского населения — детей, оставшихся без попечения родителей [6]. Проведенная диспансеризация на базе Центра восстановительной медицины и реабилитации, имеющего в арсенале как квалифицированных специалистов, так и современное медицинское оборудование, позволяет осуществлять восстановительно-реабилитационные мероприятия, соблюдая принцип преемственности. Восстановительное лечение является следующим звеном этапов диспансеризации и позволяет эффективно оздо-равливать детей.
Выводы
Сканеры УЗИ "РАСКАН"
По/шмгшо цифрюая обработка Выгатдй платность лучой
КОныкСный. г н чен ныв. ПОпМимв купьгичасгйгньн» даггч™ высадн плотности. Райсчие частети от 2.5 ¿о ю МГц. Динамичная фмсуенряи.
Доплер. Пушггироыащс. ^ИНЯКТПЯ
Пергампьчые настройки, Псмодь
База .^нньг*
Вычисления и
Пистограшл»!- ЗФ*лдоениа.
РвСГ£МЭТК9 эвдпм^м.
НПП ТАТЕ КС
т$ЗТ7в, С,-ГГ«п«(Рв>тм, ул.Дмсиая. А ТЙ, лом. 1/4 ТмЛфшхс: ДОЭН-Ю-74 7-7%
Переноорые приборы С еоминчостпми стационарна*. Лелсие, компактные с эдономным [МТДО^еМ.