Спросить
Войти
УДК 616-036.22:616.596-002.828
современные тенденции
эпидемиологии
онихомикоза
файзуллина Е.В. (профессор кафедры)*
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, Россия
© Файзуллина Е.В., 2014
Изучали заболеваемость населения Республики Татарстан микозами стоп с онихомикозом. Среди репрезентативной группы, состоявшей из 2968 человек, было выявлено истинное число заболевших микозами стоп и онихомикозом. Провели комплексное клинико-социальное исследование 948 больных с онихомикозами, которые были подразделены на две выборки: исследовательскую
- 785 человек (на основании ее были вычислены прогностические коэффициенты успешности лечения) и контрольную - 163 чел. (для проверки соответствия исходов лечения ожидаемымрезуль-татам).
the modern trends in epidemiology of onychomycosis
Fayzullina E.V. (professor of the chair)
Kazan State Medical University, Kazan, Russia
© Fayzullina E.V., 2014
Morbidity of population in Republic of Tatarstan with feet mycosis and onychomycosis has been studied. Among a representative group, consisting of2968 persons, was revealed the true number of the patients with feet mycosis and onychomycosis. Conducted a comprehensive clinical and social research of 948 patients with onychomycosis, which were subdivided into two groups: a research - 785 people (on its basis were calculated prognostic factors of the treatment success) and control
- 163 persons (for checking the conformity of treatment outcomes expected results).
Контактное лицо: Файзуллина Елена Владимировна Тел.: (843) 267-60-77
На фоне высокого уровня инфицированности населения патогенными грибами наблюдают возрастание распространения онихомикоза среди контингента людей. Ситуация приобретает еще более острый характер в связи со способностью грибов сенсибилизировать организм, провоцировать и вызывать серьезную эпидемиологическую опасность.
Онихомикоз снижает качество жизни и социальную адаптацию больного. Не вызывает сомнения тот факт, что микозы как длительно существующие очаги инфекции приводят к ее широкому распространению в обществе. Не леченные больные представляют собой постоянный источник опасности для окружающих членов семьи и сотрудников по работе. У самих заболевших онихомикозом высока вероятность аллергизации организма, имеется существенный риск развития острых и хронических заболеваний, различных осложнений со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем организма, нарушения адаптации в новых социальных условиях (Файзуллина Е.В., 2001).
Цель нашего исследования - установление и оценка современных тенденций распространенности онихомикоза, а также разработка рекомендаций по совершенствованию системы организационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучали заболеваемость населения микозами стоп с онихомикозом по данным обращаемости в специализированные лечебно-профилактические учреждения дерматологического профиля Республики Татарстан и скринингового тестирования 2968 человек. Среди репрезентативной группы было выявлено истинное число заболевших микозами стоп и онихомикозом. Контрольную группу составили 200 здоровых лиц, подобранных по принципу «копия -пара» по полу и возрасту.
Провели комплексное клинико-социальное исследование 948 больных в возрасте от 1 года до 80 лет с онихомикозами, которые были распределены на четыре клинические группы по степени и характеру морфофункциональных изменений ногтевых пластинок. Пациенты были подразделены на две выборки: исследовательскую (785 человек), на основании которой были вычислены прогностические коэффициенты успешности терапии, и контрольную (163 чел.) - для проверки соответствия исходов лечения ожидаемым результатам.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При изучении распространенности онихомикоза среди населения на основе принципов доказательной медицины (клинической эпидемиологии, «evidence-based medicine») установили, что 3,7% населения имеет грибковые заболевания ногтевых пластинок; среди детей этот показатель составил 0,8%. Обращались за помощью к дерматологам только 16,8% из
числа опрошенных лиц с онихомикозом. При этом более 70% пациентов не рассматривали изменения на ногтях в качестве болезни.
Более половины (65,3%) респондентов были членами одной семьи. Не лечили деформированные ногти 83,2% заболевших людей. Низкая санитарная грамотность, недостаточная медицинская активность населения являются теми факторами, которые оказывают решающее влияние на сохранение грибов как биологических видов и поддерживают заболеваемость онихомикозом в популяции. В то же время, из-за бытовых и финансовых трудностей больные не лечили ногти, причем 78,4% из них не верили в успех терапии и считали ее недоступной по цене, а 62,3% -не были удовлетворены качеством наблюдения врачами.
Имели благоустроенное, со всеми удобствами жилье 58,8% больных онихомикозом и 81,0% - здоровых лиц. Бытовые неудобства являются сильным сдерживающим фактором, препятствующим осуществлению регулярных гигиенических мероприятий [1].
Важной особенностью при изучении трудовой деятельности пациентов с онихомикозом было преобладание тяжелых и среднетяжелых условий труда в 73,9% случаев (58,5% - в группе здоровых, Р<0,05), а наличие профессиональных факторов почти в 2 раза больше по сравнению со здоровыми лицами (36,7% и 19,5%, Р<0,001). При этом в структуре профессиональной вредности преобладали сильный шум, холод, сырость (17,5%), работа в ночное время (8,8%) и нервно-психические нагрузки (18,2%).
В большинстве случаев (65,8%) пациенты с они-хомикозом обращались за медицинской помощью для получения больничного листа или при тяжелом заболевании. В группе здоровых этот показатель составил 52%. Преимущественно не болели 103 опрошенных человека из числа здоровых лиц, т.е. больше половины. Среди больных с онихомикозом таких оказалось 12,5%. Из вышесказанного следует, что пациенты с онихомикозом имеют более низкую медицинскую активность по сравнению со здоровыми лицами (65,8% и 52,0%), в большей степени подвержены влиянию профессиональных факторов и, в целом, мало обращают внимание на состояние своего здоровья. Так, число курящих больных онихомикозом составило 35,2%, здоровых лиц - 24,5% (Р<0,05). Алкоголь употребляли чаще одного раза в неделю 22,6% больных с патологией ногтей и 6,5% здоровых опрошенных лиц (Р<0<001).
При исследовании гигиенических установок населения выявили, что для больных с онихомикозом характерны более частое несоблюдение гигиенических рекомендаций (38,7%), отягощенный наследственный анамнез в отношении онихомикоза (34,2%), травмы пальцев рук (29,6%), ношение тесной обуви (27,6%) и другие. В то же время, применение антибиотиков для лечения заболеваний, не связанных с болезнями ногтей, в обеих группах было одинаковым (48,7% и
Не вызывает сомнения тот факт, что высокая заболеваемость микозами стоп и онихомикозами обусловлена не только плохим содержанием жилища, употреблением антибиотиков, но и воздействием профессиональных факторов. В их структуре преобладают: длительная работа в положении стоя (26,1%, у здоровых только 3,5%, Р<0,01), психоэмоциональные перегрузки (24,6%, у здоровых - 6,5%, Р<0,01), ношение сапог в течение рабочего дня (56,9% больных онихомикозом и 71,1% - микозами стоп, у здоровых - 16% (Р<0,001). Больные микозами стоп и онихомикозом пользовались обезличенной обувью в 64,4% и 78,9% соответственно, здоровые лица - в 36,5% (Р<0,001). Из всех факторов риска обращал на себя внимание высокий травматизм кистей и стоп в анамнезе у пациентов с онихомикозом и микозами кистей и стоп (35,8%; 22,2%); у здоровых лиц - 7,0%.
В возникновении микозов гладкой кожи и ногтевых пластинок риск профессионального характера составил 36,4%, состояния здоровья - 11,7%. При онихомикозе степень влияния как социально-гигиенических, так и профессиональных факторов была примерно одинакова (43,3%, 42,1%). При этом роль профессиональных факторов, по сравнению с микозами стоп, возросла на 5%. Степень воздействия соматической составляющей при онихомикозе увеличивалась, по сравнению с микотической патологией в целом, и составила 14,6%. По результатам комплексного клинико-социального исследования, в качестве варианта его практической реализации, появилась возможность разделения населения на три группы риска с последующей разработкой плана лечебно-профилактических мероприятий.
При изучении клинических особенностей течения онихомикоза в различных возрастных группах выявили, что у больных до 21 года преобладал проксимальный тип поражения ногтевых пластинок, в том числе - кандидозные онихии и паронихии (13,3%, Р<0,01). Это связано, в первую очередь, с высоким риском травматизации фаланг пальцев, отсутствием навыков в проведении маникюрных манипуляций, профессиональными факторами риска. У лиц в возрасте от 31 до 40 лет преобладали дистально-латеральный и тотально-дистрофический типы поражения ногтей (18,6% и 18,9%; Р<0,05), поэтому этот возрастной диапазон можно считать группой риска. У пациентов старше 50 лет с возрастом имела место тенденция к увеличению заболеваемости всеми клиническими формами болезни.
При изучении социального состава больных обнаружили, что работающие лица и пенсионеры достоверно чаще имели тотально-дистрофический тип поражения (40,8% и 47,3% соответственно, Р<0,001).
В то же время, у официально неработающих пациентов данную клиническую форму наблюдали только в 27,2% случаев.
Выявили этиологическую значимость возбудителей онихомикозов при различных формах поражения ногтевых пластинок. У больных с тотально-дистрофическим типом поражения наиболее часто выделяли Trichophyton rubrum - 30,7% (P<0,001) и T. mentagrophytes - 10,9% (P<0,05). Полученными данными подтверждена ведущая роль этого возбудителя в эпидемиологии микозов стоп. Candida albicans в 86,7% случаев (P<0,001) обнаруживали у больных с проксимальной подногтевой формой, что является одной из основных особенностей клинических проявлений этого заболевания. Candida spp. крайне редко, только в 3,4% случаев, наблюдали при тотально-дистрофических поражениях ногтей. Недермато-мицеты чаще вызывают поверхностный белый тип поражения (в 20,0% случаев) и тотально-дистрофический (в 18,3%), значительно реже - проксимальный поверхностный (в 5,2%).
Установили зависимость между клиническими особенностями и длительностью заболевания. При небольших сроках болезни (менее 1 года) достоверно чаще отмечали поверхностный белый тип поражения (Р<0,05), а свыше 5 лет -тотально-дистрофический (Р<0,001). С удлинением сроков заболевания выявили тенденцию к возрастанию тотально-дистрофического типа поражения и к снижению поверхностного белого типа.
Обнаружили взаимосвязь между давностью болезни и возрастом пациентов. Так, среди больных до 21 года достоверно преобладали лица с небольшой давностью заболевания (P<0,001), от 21 до 30 лет - с длительностью заболевания до 1 года и от 1 года до 5 лет (P<0,01), у пациентов пожилого возраста (старше 70 лет) - свыше 5 лет (P<0,05). Кроме того, при дисперсионном анализе пациентов по возрасту и продолжительности болезни получили достоверную зависимость увеличения сроков болезни от возраста пациента (F=5,18, P<0,01), что связано с поздней обращаемостью лиц старших возрастных групп по поводу заболеваний ногтей, а также с неэффективностью предшествующего много лет назад лечения.
Больные онихомикозом с отягощенным соматическим анамнезом, эндокринными нарушениями, болезнями обмена составили 31,2% (»1/3 от общего числа, P<0,001). Выявили, что у лиц с наличием различного рода соматических заболеваний степень поражения ногтевых пластин была значительно больше (х2 =19,2; P<0,01). Продолжительность болезни существенно (х2 =26,2; P<0,001) превышала соответствующие показатели пациентов с онихомикозом без данной патологии.
Установили зависимость между клиническими формами онихомикозов и сроками лечения. Так, у успешно пролеченных за относительно короткий период времени лиц (до 6 месяцев) отмечали существенное преобладание поверхностного белого типа
(P<0,001) и дистальной формы поражения ногтей (P<0,05). У пациентов, срок лечения которых превышал 12 месяцев, преобладали тотально-дистрофические изменения (P<0,01), по сравнению с дистально-латеральными и поверхностными белыми изменениями ногтей. Итак, чем глубже патологический процесс, тем продолжительнее сроки терапии.
При изучении клинической и социально-гигиенической характеристик больных онихомикозом были выявлены особенности в зависимости от возраста, пола, социального положения, вида возбудителя, длительности заболевания, степени поражения ногтевых пластинок и сроков лечения. При этом они-хомикозом, в одинаковой мере, болеют мужчины и женщины, а лица в возрасте от 31 до 40 лет считаются группой риска, с преобладанием, в равной степени, полярных изменений - дистально-латеральных и тотально-дистрофических поражений. Trichophyton spp. чаще вызывают тотально-дистрофическую форму заболевания, тогда как C. albicans - проксимальное поражение. При большей продолжительности болезни превалировала тотально-дистрофическая форма. Чем продолжительнее заболевание, тем формы онихомикоза труднее поддавались лечению. С возрастом у пациентов увеличивались сроки болезни, а чем глубже патологические изменения, тем продолжительнее была терапия.
Были установлены сроки излечения больных они-хомикозами различными системными препаратами: в первые 6 месяцев от начала терапии - 30,9% пациентов; от 6 до 9 месяцев - 14,7%; от 9 до 12 месяцев - 17,6%, а более 12 месяцев - 36,8%.
При изучении результатов лечения антимикоти-ческими препаратами, в зависимости от вида возбудителя, выявили, что у больных онихомикозами, вызванными T. rubrum, эффект от системных препаратов составил 85,7±9,7%. У пациентов с онихо-микозами, вызванными C. albicans, наибольшую клиническую эффективность проявляли препараты итраконазолового ряда (91%) и системные средства (88,5±6,4%).
Самый больший процент излечения наблюдали в группе больных, получавших итраконазол, где все 26 пациентов были излечены. При лечении тербина-финами терапевтический эффект составил 92,0%, что значительно эффективнее лечения без применения системных антимикотиков (P<0,001). Таким образом, необходимо особо отметить, что при поражении более 10 ногтей препаратами выбора являются системные антимикотические средства - тербинафин и итраконазол, эффективность которых составляет 90,5% и 94,0%, а не общепринятая терапия, имеющая низкий (45,8%) терапевтический эффект. Излечено полностью 71,7% больных. При сборе катамнеза ни у кого из пациентов через два года болезнь не рецидивировала.
Изучена зависимость положительных результатов лечения от возраста пациентов. Так, наибольший процент был достигнут в группе больных до 21
года - в 89,6% случаев (P<0,001), по сравнению с пациентами старших возрастных групп: от 21 до 30 лет - в 75,9%, от 31 до 40 лет - в 78,2%, от 41 до 50 лет - в 74,2%, от 51 до 60 лет - в 63,5%, от 61 до 70 лет - в 68,8%, а свыше 70 лет - в 45,8%. Причем, у лиц в возрасте 31-40 лет общий терапевтический эффект был достоверно выше, чем в группах 51-60 лет (P<0,01), 61-70 лет (P<0,05) и более 70 лет (P<0,001).
В возрастном промежутке от 30 до 40 лет вероятность излечения от онихомикоза наиболее реальна. Причем, это пациенты трудоспособного возраста, которые могут позволить себе любые виды терапии.
Эффективность лечения при четырех клинических формах онихомикозов была следующей: поверхностный белый - 80,4%, проксимальный - 72,6%, дистально-латеральный - 79,2% (правильно выбранная тактика терапии) и тотально-дистрофический -60,9%, что вполне укладывается в этиопатогенетиче-ские механизмы болезни.
На основании выявленных факторов был создан алгоритм прогнозирования результата лечения онихомикоза. За основу выбрана методика вычислительного медицинского прогнозирования - неоднородная последовательная процедура распознавания. Были вычислены прогностические коэффициенты (ПК) - «удельного веса» градаций каждого фактора при прогнозировании эффективности лечения, информативность каждого фактора, создана экспертная прогностическая таблица эффективности излечения больных с онихомикозами, в которую вошли одиннадцать значимых факторов. Сумму соответствующих прогностических коэффициентов (суммарный ПК) сравнивали с величиной пороговых значений ПК (ПКпор) для прогнозирования результатов лечения. На практике показано, что уровень надежности 80% вполне достаточен при осуществлении прогноза, то есть целесообразно использовать ПК - 6 и + 6. При этом чувствительность метода составила 93%, специфичность - 66,7%, точность - 87%, точность положительных результатов - 91% и точность отрицательных результатов - 72,7%.
Проблемы этического характера у больных с грибковыми заболеваниями остаются важными для здравоохранения. Грибковые инфекции человека являются опасными в эпидемическом плане, существует реальный риск возникновения болезней у окружающих людей. Заболевший грибковой инфекцией человек попадает в состояние временной «изоляции» в плане контактов с окружающими. Он вынужден ограничивать себя в общении из-за боязни инфицирования или чувства внутреннего дискомфорта. Основной проблемой этики является проблема сохранения, соблюдения прав пациента, в первую очередь, на здоровье, на безопасные, отвечающие требованиям гигиены условия труда, социальные гарантии в случае болезни.
При анонимном анкетировании выявили, что по некоторым из утверждений врачи (53%) и пациенты (55,2%) проявили единодушие в распределении мнений, считая, что онихомикоз сильно ограничивает пациента в общении. Однако, когда разговор заходит о затратах на лечение и соответствии затрат ожидаемым результатам, мнения сторон расходятся. Так, с утверждением «затраты на лечение не оправдывают ожидание» согласны 37,4% пациентов и только 12,6% врачей. В то же время, 34,5% и 38,5% врачей и пациентов соответственно полагают, что до сих пор они-хомикоз плохо излечим. Больные, испробовав несколько раз всевозможные виды терапии и не получив желаемого эффекта, также в 1/3 случаев считают онихомикоз бесперспективным в плане лечения. Это связано, прежде всего, с тем, что 18,7% заболевших людей встретились с невнимательным отношением к ним со стороны врача или поздно начали лечение (27,3%). Не имели средств на приобретения лекарств более 2/3 опрошенных лиц (76,5%), не знали о том, что изменения на ногтях носят грибковый характер более половины - 54%. При этом основной причиной неудач в лечении онихомикоза врачи усматривают в поздно начатой терапии и незнании пациента о болезнях ногтей - 88,8%. Это наводит на мысль о том, что санитарно-просветительская работа среди населения в системе пропаганды медицинских знаний до настоящего времени находится на низком уровне. Настороженности людей по отношению к данной патологии практически нет.
Очевидно и другое, что мнения врачей и пациентов по этому вопросу разделились в следующем: врачи видят причину неудач в лечении микозов по вине пациентов (51,6%), больные считают, что в неудачах лечения виноват дерматолог (50,1%). Тем не менее, сама проблема больных ногтей является актуальной ввиду того, что опасность для здоровья окружающих и членов семьи усматривают 85,4% больных.
На первом месте в иерархии факторов, влияющих на возникновение врачебных ошибок, стоит неудовлетворенность врача работой (b= - 0,64; P<0,001), на втором месте - низкое качество ведения медицинской документации, несоблюдение технологии стандартов лечения и обследования (b= - 0,60; P<0,001). Их этого следует, что если врач не удовлетворен работой, то меняется его отношение к ее выполнению, а значит, резко страдает качество. Сочетание указанных факторов, а также фактора «неблагоприятный микроклимат в коллективе» (b=0,47; P<0,001), низкой квалификации врача (b=0,46; P<0,001) и нераспознавание редких дерматозов и (b= - 0,3; P<0,001) составляет 64% (коэффициент детерминации R2 = 0,64).
Для подтверждения правомерности диагноза врачам следовало бы провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования у 32,5% пациентов. Отсутствует строгое обоснование при назначении лекарств в 40% случаях. Имеет место небрежность в заполнении амбулаторных карт - в 36% случаев записи ведутся трудно и неразборчивым почерком. В целом, не были удовлетворены стандартами диагностики и лечения 19,8% пролеченных больных. Не соответствовали стандартам качества
При изучении мнения населения о работе врачей-дерматовенерологов, в котором приняло участие 1130 человек, (44,7% мужчин и 55,3% женщин), выявили, что оказываемой специализированной помощью довольны 86,0% пациентов, и это зависело от сроков лечения. Лица, имевшие большую давность заболевания (более 3-х лет), были удовлетворены в 79,5% случаев, до трех лет - в 89,7% случаев (Р<0,05). Изучение мнения населения о работе врачей видится в числе приоритетных в системе организации медицинской помощи.
Показатель удовлетворенности населения оказываемой врачами-дерматовенерологами медицинскими услугами составляет 86,8%. Неудовлетворенность качеством медицинской помощи формируют следующие факторы: у больных с кожными и грибковыми заболеваниями наиболее выраженное влияние оказывают факторы длительности ожидания приема у кабинета врача (Ь = 0,72), наличие у пациентов сопутствующих заболеваний (Ь= 0,52), неполная семья (Ь = 0,082), давность хронического кожного заболевания (Ь = 0,051) и неудовлетворительное состояние здоровья пациентов (Ь = -0,043). Суммарное влияние этих факторов на результирующий признак составляет 42%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При наблюдении за пациентами с микозами гладкой кожи и ногтевых пластинок необходимо соблюдать стандарты их диагностики и лечения. Для современной медицины крайне важны знания об особенностях состояния здоровья микологических больных, о степени влияния на него медико-социальных факторов, об этико-деонтологических аспектах у пациентов с микозами кожи и ногтевых пластинок, а также о роли врача-дерматолога в системе улучшения обеспечения медицинской помощи больным с онихомикозом.
ЦИТИРОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
Поступила в редакцию журнала 21.02.2014 Рецензент: В.Г. Корнишева
«■ у i
