Актуальные вопросы обеспечения качества медицинской помощи

Автор: Трепель В.Г.

&саи»лч

Трепель В. Г., руководитель Управления Росздравнадзора по РО; Полинская Т. А., к.ф.н., зам. руководителя; Шишов М. А., к.м.н., главный государственный инспектор; Шумилина Е. В., ведущий специалист-эксперт; Управление Росздравнадзора по Ростовской области, г. Ростов-на-Дону

Проблема организации контроля качества медицинской помощи, оценки уровня и эффективности ее применения на протяжении десятилетий остается краеугольным камнем национальной системы здравоохранения.

Еще в 1988 году 38-я сессия Европейского регионального комитета ВОЗ в числе задач по достижению здоровья для всех определила, что к 2000 году все государства — члены ВОЗ должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования соответствующего развития и использования технологий здравоохранения.

В Российской Федерации оптимизировать материально-техническую базу лечебных учреждений, повысить реальную доступность и качество оказания медицинской помощи, гарантировать социальную защиту населения призван приоритетный национальный проект «Здоровье».

Качество оказания медицинской помощи, особенно на уровне первичного звена здравоохранения, остается острой, актуальной проблемой. Подтверждением служит тот факт, что более трети письменных обращений, поступивших в 2009 году в Управление Росздравнад-зора по РО, содержат жалобы на качество оказанной медицинской помощи.

Одной из форм обеспечения надлежащего качества медицинской помощи, широко представленной в зарубежных странах, является система государственного контроля. Например, в Великобритании контроль качества оказанного лечения (проведение медицинского аудита) является обязанностью государственной службы здравоохранения, предусматривающей проведение врачами данной службы систематической экспертной оценки применяемых методов диагностики и лечения, эффективности использования материальных ресурсов и исходов лечения. В США ответственность за установление национальных стандартов и проведение работы по улучшению качества медицинской помощи возложена на Национальное Бюро здоровья (НБЗ).

В РФ система государственного контроля качества медицинской помощи находится в стадии оптимизации.

В соответствии с действующим законодательством контроль качества медицинской помощи правомочны осуществлять следующие органы государственной власти:

1) федеральные органы государственной власти в области охраны здоровья граждан (Росздравнадзор и его территориальные органы) в части осуществления контроля за соответствием качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения, установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (п. 15 ст. 5 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан);

2) органы государственной власти субъектов РФ в части осуществления контроля за соответствием

качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения, за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения (ч. 1 ст. 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).

Определенные сложности в реализации данной государственной функции составляет то, что значительное количество утвержденных федеральных стандартов медицинской помощи, устанавливающих определенный объем диагностики и лечения различных заболеваний, не опубликовано. В то время как ч. 3 ст. 15 Конституции РФ определено, что любые нормативные правовые акты, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, не могут применяться, если они не опубликованы официально для всеобщего сведения.

В Послании Президента РФ Федеральному Собранию от 05.11.2008 особое внимание уделено значению конституции для формирования качественно новой правовой системы, необходимой для избавления от коррупции и правового нигилизма. Вместе с тем президент в Послании Федеральному Собранию от 05.11.2008 подчеркнул, что граждане России в настоящее время в гораздо большей степени, чем в начале реформ, готовы к свободной деятельности без государственной опеки.

Учитывая вышеизложенное, большое значение приобретает самоконтроль медицинских организаций за своей деятельностью.

Осуществление контроля соответствия качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) является лицензионным требованием и условием, обязательным к исполнению медицинской организацией или индивидуальным предпринимателем, непосредственно оказывающим медицинскую помощь, в силу требований ст. 2, ст. 17 Федерального Закона от 08.08.2001 №128-ФЗ (ред. от 30.12.2008) «О лицензировании отдельных видов деятельности»; пп. «з» п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 №30 (ред. от 07.04.2008).

Порядок осуществления контроля соответствия качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным стандартам определен Приказом Минздравсоц-развития РФ от 24.09.2008 №513н (ред. от 22.05.2009) «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Согласно п. 1, пп. 8 п. 12, п. 13, п. 14 «Порядка деятельности врачебной комиссии медицинской организации», врачебная комиссия создается в медицинской организации независимо от ее организационно-правовой формы, формы собственности и ведомственной принадлежности с целью осуществления оценки качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, проводит заседания на основании планов-графиков, утверждаемых

¡ТвЕ №2(21) • 2010

www.akvarel2002.ru

ОФИЦИАЛЬНО

руководителем медицинской организации, как правило, не реже 1 раза в неделю. Решение врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) оформляется протоколом врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) и вносится в медицинскую документацию. Необеспечение контроля качества медицинской помощи в части установления ее соответствия федеральным стандартам, в том числе при оказании медицинской помощи, является грубым нарушением лицензионных требований и условий, влекущих административную (ст. 14.1, ст. 19.20 КоАП РФ), а в ряде случаев — и уголовную ответственность, предусмотренную ст. 171 УК РФ.

В связи с тем, что требования к медицинской деятельности, в том числе к порядку ее оказания, предусмотрены значительным количеством подзаконных актов, обеспечение контроля соответствия качества выполняемых медицинских услуг установленным требованиям является более широким понятием и входит в обязанности как руководителя, так и иного уполномоченного им лица. Например, в силу ст. 20 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Постановления Правительства РФ от 02.10.2009 №811 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год», при оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством РФ необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также обеспечение детей-инвалидов специализированными продуктами питания. Следовательно, необеспечение контроля надлежащего обеспечения пациентов лекарственными средствами, несоблюдение условий хранения лекарственных средств в медицинских учреждениях, установленных Приказом Минздрава СССР от 02.06.1987 №747 «Об утверждении «Инструкции по учету медикаментов, перевязочных средств и изделий медицинского назначения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения, состоящих на государственном бюджете СССР», или несоблюдение при назначении лекарственных препаратов при оказании дополнительной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, требований Приказа Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 №110 (ред. от 25.09.2009) «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания», также является нарушением лицензионных требований и условий, влекущих административную (уголовную) ответственность.

Вместе с тем, контроль качества оказания медицинской помощи необходим в первую очередь для стимулирования эффективной работы медицинских работников. Например, особенностью предусмотренной приоритетным национальным проектом «Здоровье» программы «Родовой сертификат» является внедрение экономических стимулов для повышения качества медицинских услуг. В частности, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 19.01.2007 №50, руководителем учреждения средства на оплату труда распределяются между медицинским персоналом, непосредственно оказывающим медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде, в зависимости от качества оказанной медицинской помощи, оцениваемого по утвержденным критериям. Наличие одного или более из них влечет снижение размера средств, направляемых на оплату

труда медицинского персонала. К данным критериям относятся:

• антенатальная гибель плода; врожденные аномалии развития, не выявленные во время беременности; разрыв матки до госпитализации; несвоевременная госпитализация при гестозе средней степени тяжести; несвоевременная госпитализация при переношенной беременности (при оказании амбулаторно-поликлинической помощи женщинам в период беременности);

• эклампсия в родах и послеродовом периоде; случаи родового травматизма новорожденного; разрывы промежности III-IV степени, разрывы шейки матки III степени, расхождение лонного сочленения; разрывы матки; гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде; поздняя неонатальная смерть новорожденного (7—27 день); осложнения послеродового периода, обусловленные задержкой частей плаценты; экстирпация матки при осложненных родах.

Вышеизложенное созвучно официальному толкованию термина «качество медицинской помощи», изложенному в Приказе Минздравсоцразвития РФ от 22.01.2001 №12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», согласно которому качество медицинской помощи — это система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному. В силу ст. 20.1 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», критерии качества и доступности медицинской помощи указываются в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2010 год, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 02.10.2009 №811, установлены следующие критерии доступности и качества медицинской помощи: удовлетворенность населения медицинской помощью; число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом; число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами; смертность населения; смертность населения в трудоспособном возрасте; смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний; смертность населения от онкологических заболеваний; смертность населения от внешних причин; смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий; материнская смертность; младенческая смертность; доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствии с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и других).

Вместе с тем действующим законодательством конкретизированы критерии качества для отдельных видов деятельности медицинских организаций, оцениваемой органами управления здравоохранением субъектов РФ.

www.akvarel2002.ru

№2(21) • 2010

&саи»лч

Например, основными критериями качества работы женской консультации согласно Приказу Минздрав-соцразвития РФ от 02.10.2009 №808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» являются: показатель ранней постановки на учет по беременности; частота невынашивания и недонашивания беременности; показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности; отсутствие антенатальной гибели плода; отсутствие врожденных аномалий развития, не выявленных во время беременности; разрыв матки до госпитализации; несвоевременная госпитализация при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью; несвоевременная госпитализация при переношенной беременности.

Таким образом, контроль качества медицинской помощи в медицинской организации представляет собой систему мероприятий, включающих: установление соответствия проведенных лечебно-диагностических мероприятий федеральным (областным) стандартам, контроль соответствия различных составляющих медицинской помощи установленным требованиям, оценку качества работы лечебного учреждения (структурного подразделения, отдельных медицинских работников) на основании утвержденных критериев. В последующем функционирование системы контроля качества будет способствовать принятию своевременных, рациональных управленческих действий, направленных на повышение качества лечения.

^АЛКОМ вв^® медика Гек сын, Синь! -11сгс|и1у{и. Кузнецове кш 11, офве 3211

Г с. 1,/фи кс: {«12) Ш-21 -67 „ | Я] 2 > 1-Й9 Ьпр://" 1а н? гмлг.ги Е-таН: тГо« lfljersEar.ni

научно-производственная фирма «Алком медика» занимается разработкой и производством медицинских лазерных систем с 1997 года

продукция фирмы «Алком медика»:

♦ Аппарат лазерный диодный медицинский «АЛОД-((1» применяется в офтальмологии, малой хирургии и косметологии

♦ Аппарат лазерный твердотельный с диодной накачкой «Изумруд» применяется в офтальмологии и косметологии

♦ Многофункциональный медицинский комплекс «Вега»

Аппараты имеют сертификаты и регистрационные удостоверения МЗСР РФ.

Научно-производственная фирма «Алком медика» организует обучение работе на лазерных аппаратах на базе санкт-петербургского государственного медицинского университета им. и. п. павлова, после которого слушатели получают удостоверение государственного образца.

f 17-19 июня 2010. г. Сочи «МЕДИЦИНА - СЕГОДНЯ И ЗАВТРА»

XI (л*цркпдедав£нь«н1 ш- стсвка нмых дрстдач»1й

и Об(Ж ЬЛ?,ЦИЦР ЧЫ И ЗДрйВОйЭфй) ^НИ!1

«СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА"

I огвдтпизкфснннм нйтэвкл рдо сбкпечеицд «еаяифиикрОВЗмчои ПйадОЩЦй

ааэпиччых нагегорлй и го^пп нэсешчу-и }ЭНШдПШй1вСа фИЯИ&ВДЕОЙ К>ЛЬТу|)ОЙ и-гплцтпил

29-31 октября «ЕХРОМЕО-2010»

спсии^гизирс^ммэп Выс&зекз НОИн! ги^С" Й и Ш ЧВДЦЦИЙЫ

н з да В Е гол р э Н ЕЧ ИЧ1

Конъеэенцгил

1ЦУ111Ы

^^^^^ столы