Спросить
Войти
№ 6 - 2013 г.
УДК 61:681.3:006.323
ПРИМЕНЕНИЕ ШАБЛОНОВ, ОСНОВАННЫХ НА ФЕДЕРАЛЬНЫХ СТАНДАРТАХ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ ЭЛЕКТРОННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
КАРТЫ
А. В. Райх1, А. А. Дубровин2, Г. И. Чеченин3
МБЛПУ «Городская клиническая больница № 2» (г. Новокузнецк) 2ООО «Инфохол» (г. Абакан) 3ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
Минздрава России (г. Новокузнецк)
Применение врачом шаблонов, основанных на федеральных стандартах и порядках оказания медицинской помощи, для формирования электронной медицинской карты позволяет существенно повысить информативность медицинской записи, выдержать федеральный стандарт и порядок оказания медицинской помощи при обслуживании пациента, сократить время на оформление медицинской документации и повысить качество медицинской помощи.
Райх Александр Викторович — заместитель главного врача по поликлинической части МБЛПУ «Городская клиническая больница № 2» г. Новокузнецк, рабочий телефон: 8 (3843) 71-47-29, e-mail: агaih@mail.гu
Дубровин Артур Александрович — директор ООО «Инфохол», г. Абакан, e-mail: агaih@mail.гu
Чеченин Геннадий Ионович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник здравоохранения РФ, заслуженный деятель науки РФ, директор Кустового медицинского информационно-аналитического центра г. Новокузнецка, заведующий кафедрой медицинской кибернетики и информатики ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей», рабочий телефон: 8 (3843)-796-832
Актуальность. Согласно федеральному закону 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ст. 37, медицинская помощь организуется
и оказывается в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.
Внедрение в современные медицинские информационные системы поддержки шаблонов, основанных на принятых стандартах, позволяет улучшить качество медицинского приема и информативности медицинской записи.
Цель: создание адекватного информационного обеспечения врача путем разработки шаблонов для формирования электронной истории болезни, основанных на федеральных стандартах и удовлетворяющих порядкам оказания медицинской помощи.
Задачи
Материалы и методы исследования. Материалами данного исследования являются внедренные шаблоны в «Комплексной медицинской информационной системе» (КМИС) г. Абакана и адаптированные шаблоны КМИС в МИС «ИнфоМуЗдрав» г. Новокузнецка; результаты анкетирования врачей амбулаторной сети (93 человека); хронометраж рабочего времени врача на приеме в амбулаторной сети; использование метода экспертных оценок.
Результаты собственного исследования. В клинической практике имеются устоявшиеся рекомендации по оформлению истории болезни, общепринятая структура истории болезни, амбулаторного приема. Установлены определенные требования к оформлению и ведению медицинской документации. На сегодняшний день записи врача неразборчивы, неинформативны и не соответствуют правилам оформления и ведения медицинской документации. За период с 01.01.2012 по 30.10.2012 на базе МБЛПУ ГКБ № 2 г. Новокузнецка совместно со страховыми организациями была проведена медико-экономическая экспертиза примерно 5 % посещений, что составило примерно 20 000 посещений. Согласно проведенной проверке из всей массы более 75 % амбулаторных карт и карт дневного стационара не соответствуют требованиям и правилам оформления медицинской документации.
По данным анкетирования врачей амбулаторного приема, 100 % врачей отметили, что согласно нормативам, времени, отведенного на оформление документации, крайне недостаточно, и что для выполнения всех требований к оформлению документации его необходимо в 2 раза больше. Вследствие чего при оформлении медицинской документации записи становятся лаконичными и малоинформативными к тому же с неразборчивым почерком. Врачи также отмечают, что невозможно выучить наизусть многочисленные стандарты и порядки оказания медицинской помощи, а поиск нужной информации в многотомных справочниках отнимает на приеме много времени. По данным ряда авторов и нашим данным, до 70 % рабочего времени врача тратится на оформление учетно-отчетной документации.
Решением данных проблем, несомненно, является внедрение медицинских информационных систем (МИС). В нашем случае система шаблонов используется в двух различных МИС, внедряемых в г. Абакане и г. Новокузнецке. При заполнении электронной медицинской карты врач, выбирая шаблон по интересующей нозологии, получает профессионально сформированный документ. В шаблоне реализовано не только соответствующее оформление медицинской документации по всем канонам и правилам, но и указаны сведения о возможных рисках, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения.
Использование шаблонов в МИС качественно ставит её на новый уровень — как экспертную систему. Врач-эксперт актуализирует шаблоны в базе данных шаблонов согласно последним требованиям стандартов медицинской помощи. Таким образом, используемые шаблоны соответствуют принятым федеральным стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, помогают врачу ориентироваться в маршрутизации пациента для уточнения диагноза и коррекции лечения. Шаблоны систематизированы по нозологиям в соответствии с МКБ-Х. Врач имеет возможность сформировать необходимое количество шаблонов на все клинические случаи и дополнить их сведениями о возможных рисках, вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения, применить шаблоны в электронной медицинской карте и распечатать выходные документы для пациента. При этом добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство содержит развернутую информацию о предлагаемых видах лечения, возможных рисках, возникающих при применении каждого из видов лечения, осложнениях и ожидаемых результатах лечения, что позволяет пациенту сделать осознанный выбор метода лечения.
Хронометраж рабочего времени врачей разных специальностей до и после внедрения МИС в г. Новокузнецке (табл. 1) показал, что фактические затраты времени на одно посещение после внедрения значительно сократились.
Таблица 1
Хронометраж рабочего времени врачей разных специальностей до и после
внедрения МИС в г. Новокузнецке
№ п/п Должность врача Регламентированные нормы нагрузки Фактические затраты времени на одно посещение до внедрения, мин Фактические затраты времени на одно посещение после внедрения, мин Изменение
чел./ минут на 1 посещение чел./ минут на 1 посещение чел./ минут на 1 посещение чел./
час час час час
При этом информативность записи значительно повысилась за счет автоматизированного контроля заполнения обязательных полей и применения готовых шаблонов
по клиническим случаям (табл. 2).
Таблица 2
Пример шаблона
Параметр Описание
Жалобы На головную боль в теменно-затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, тошноту, головокружение
История заболевания Настоящее ухудшение около недели, после стресса на работе
История жизни Родилась и развивалась нормально. В 24 года окончила институт, устроилась на работу инженером. Возглавляет отдел в крупной строительной компании. Регулярно испытывает стрессовые ситуации на работе
Объективные данные Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Зев чистый. Носовое дыхание свободно. Язык влажный обложен в центре. Тоны сердца приглушены. Ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. АД 150/90 мм рт. ст. Пульс 72 в мин. Дыхание везикулярное. В нижних отделах жесткое. ЧД 16 в мин. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул в норме. Диурез сохранен
Обследование Исследование на микроальбуминурию Исследование функции нефронов (клиренс) Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) Общий (клинический) анализ крови развернутый Анализ крови биохимический общетерапевтический Анализ мочи общий Офтальмоскопия Эхокардиография Ультразвуковое исследование почек и надпочечников Проведение электрокардиографических исследований Рентгенография легких Суточное мониторирование артериального давления
Лечение Лизиноприл 0,01 № 30, внутрь по 1 табл. в день Гидрохлоротиазид + Лозартан № 30, внутрь по 1 табл. утром
Рекомендации Диета с ограничением соли и жидкости, гипохолестериновая диета, ведение дневника артериального давления
Выводы. Использование шаблонов в МИС позволяет:
Список литературы
и экстремальных проблем при Минздраве РФ. — М. — С. 212-214.
— Кемерово, 2010. — 102 с.
— № 9-10. — С. 9-16.
APPLICATION OF THE SAMPLES BASED
ON FEDERAL STANDARDS AT EXECUTION OF ELECTRON MEDICAL
A. B. Raykh1. A. A. Dubrovin2. G. I. Chechenin3
MBTAE «City clinical hospital № 2» (Novokuznetsk c.) 2LLC «Infokhol» (Abakan c.) 3SBEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training» of Ministry of Health
of Russia (Novokuznetsk c.)
Application by the doctor of the samples based on federal standards and orders of rendering a medical care, for formation of an electron medical record allows to increase significantly informational content of medical record, to sustain the federal standard and an order of rendering a medical care at servicing the patient, to reduce time for execution of medical documentation and to increase quality of a medical care.
About authors:
Raich Alexander Viktorovich — deputy chief physician on polyclinic part of MBTAE «City clinical hospital № 2», office phone: 8 (3843) 71-47-29, e-mail: araih@mail.ru
Dubrovin Artur Aleksandrovich — director of LLC «Infokhol», Abakan, e-mail: araih@mail.ru
Chechenin Gennady Ionovich — doctor of medical sciences, professor, honored worker of health care of the Russian Federation, the honored worker of science of the Russian Federation, the director of Sectional medical information and analysis center of Novokuznetsk, head of medical cybernetics and informatics department at SBEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training», office phone: 8 (3843)-796-832
List of the Literature:
A. G. Solodovnik [etc.]; Kemerovo medical academy. — Kemerovo, 2010. — 102 P.
of medical care // Quest. of examinations of quality of the medical help. — 2010. — № 8. — P. 7-14.
of Health of the Russian Federation of 27.08.99 by № 337
