Спросить
Войти
© Коллектив авторов, 2007
Н.Ю. Будчанова, В.М. Делягин, Г.Ш. Хондкарян
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПЕРВИЧНЫХ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ У ШКОЛЬНИКОВ
ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, Москва
Среди ведущих проблем здоровья в детском возрасте одно из первых мест занимает головная боль (ГБ). Возросший в последние годы интерес к первичным ГБ (ПГБ) объясняется увеличением их частоты, связью с социальными факторами и отрицательным влиянием на качество жизни детей и подростков. Согласно данным клинико-эпидемиологических исследований, распространенность ПГБ у детей и подростков колеблется в широком диапазоне - от 8 до 98% [1-16]. Такой большой разброс связан, во-первых, с различиями в выборе обследуемых групп, во-вторых, в методологических подходах и, в-третьих, с использованием разных критериев диагностики ГБ у детей. До сих пор не существует классификаций ГБ, специфичных для детей. Поэтому в настоящее время в качестве стандарта для определения клинических критериев ГБ, на которых основываются диагнозы ГБ у детей, служит Международная классификация головной боли 2-го пересмотра (МКГБ II 2004) [14]. Эта классификация применяется в нашей педиатрической практике ограниченно, что затрудняет адекватную оценку ситуации и сравнительный анализ.
Цель исследования - изучить распространенность и структуру синдрома ПГБ, а также особенности основных клинических характеристик ГБ у школьников в соответствии с современными критериями МКГБ II (2004).
Обследовано 959 школьников в возрасте 7-17 лет (432 мальчика и 527 девочек), обучающихся с 1-го по 11-й класс в городских общеобразовательных учреждениях.
Проведены опрос, неврологический осмотр и анкетирование с использованием анкеты оценки ГБ, анкеты МИДАС (MIDAS - migraine disability assessment questionnaire), 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) для оценки интенсивности болевого синдрома.
Установлено, что жалобы на ГБ предъявляли 26,2% школьников (из них 36,7% мальчиков и 63,3% девочек). Средний возраст школьников с ГБ составил 14,55±1,79 года. В общей структуре синдрома ГБ вторичные ГБ, связанные с синуситами, нарушением зрения и др., встречались сравнительно нечасто (11,6%). В основном преобладали ПГБ (88,4%).
Частота ПГБ среди обследованных школьников составила 23,1%, среди лиц женского пола - 28,5%, среди лиц мужского пола - 16,7%. Средний возраст школьников с ПГБ составил 14,63±1,74 года (структура синдрома ПГБ у школьников представлена на рисунке).
Как видно из рисунка, среди всех ПГБ преобладала ГБ напряженного типа (ГБН), которая диагностирована у 74,3% детей и подростков. Мигрень выявлена у 19,4%
обследованных, сочетание ГБН и мигрени - у 2,3%, другие ПГБ - всего у 4,1% учащихся. В структуре вторичных ГБ доминировали хронические посттравматические ГБ, вызванные легкой травмой головы (75,9%).
Среди лиц женского пола, страдающих ПГБ, ГБН выявлена у 70,7%, среди лиц мужского пола - у 81,9%.
Диагноз мигрени выставлен у 13,9% мальчиков и 22% девочек с ПГБ. Структура мигрени представлена таким образом: мигрень без ауры (27,9%), мигрень с аурой (27,9%), хроническая мигрень (16,3%), возможная мигрень (27,9%). Мигрень преобладала среди девочек (22%). 34,9% детей с мигренью охарактеризовали ГБ как пульсирующую, 11,6% школьников - как давящую и 18,6% детей описали меняющийся характер ГБ (пульсирующий-давящий). Мигренозные боли чаще были двусторонними (46,5%) и только у 15 человек - односторонними (34,9%). Кроме того, в нашем исследовании у 8 подростков (18,6%) была выявлена смена локализации ГБ от приступа к приступу (одно- или двусторонние). Все обследуемые с мигренью оценивали интенсивность ГБ по вербальной шкале как сильную (51,2%) или умеренную (41,9%), умеренную/сильную - 7% (в зависимости от приступа). У преобладающего числа школьников мигренозные ГБ усиливались при физической нагрузке (65,1%) и обычно сопровождались фото- и фонофобией (73,2%). Тошнота и/или рвота, которые в традиционном представлении связаны с мигренью, возникали чуть более чем у &/3 (39%) учащихся с мигренью.
Структура синдрома ГБН выглядит следующим образом: нечастая эпизодическая ГБН (НеЧЭГБН) - у 21,8%, частая эпизодическая ГБН (ЧЭГБН) - у 53,3%, хроническая ГБН (ХГБН) - у 15,2%, возможная ГБН -у 9,7%. В структуре ГБН преобладали ЧЭ ГБН, не ассоциированные с повышенной чувствительностью перик-раниальной мускулатуры.
Характер ГБ в нашей группе обследованных наиболее часто описывался как давящий (41,2%), реже - пульсирующий (14,5%). Однако 10,9% школьников охарактеризовали ГБ как давящую/пульсирующую (меняющую свой характер от приступа к приступу), 14,5% - как тупую, 3,6% - как колющую, 1,8% - как распирающую, а 13,3% -как различные их сочетания. Двусторонняя локализация установлена у 73,3% школьников. Согласно критериям МКГБ II (2004), ГБ напряженного типа не усиливается от рутинной физической нагрузки, интенсивность ее обычно слабая или умеренная. Однако в проведенном исследовании обнаружено, что у 38,2% школьников с ГБН боль усиН.Ю. Будчанова, В.М. Делягин, Г.Ш. Хондкарян
Рисунок. Структура синдрома ГБ у школьников. 1 - ЧЭГБН, 2 - ХГБН, 3 - возможная ГБН, 4 - другие ПГБ, 5 - ГБН+мигрень, 6 - ГБ, вызванная травмами головы и/или шеи, 7 - ГБ, вызванная несосудистыми внутричерепными поражениями, 8 - ГБ, вызванная патологией глаз, 9 - мигрень, 10 - НеЧЭГБН.
ливалась от обычной физической активности, а вот интенсивность ГБ была слабой или умеренной в 89,7% случаев. У 42,4% школьников ГБН сопровождалась фото-/фонофо-бией. Только 4 человека с ГБН (2,4%) в качестве ассоциированного симптома имели тошноту. У 18,8% детей ГБ напряженного типа сопровождалась лишь аноректически-ми реакциями, у 4,2% - анорексией и фото/фонофобией. Таким образом, в проведенном обследовании наиболее специфичными характеристиками у школьников с ГБН были интенсивность и локализация боли.
В нашем исследовании у 6,7% детей с ГБН продолжительность боли была менее 30 мин (им был выставлен диагноз вероятной ГБН, в связи с неполным соответствием критериям ГБН). Так как мы в исследовании строго придерживались критериев длительности ГБН МКГБ II, значимое число детей с вероятной ГБН не вошло в группу школьников с ГБН.
Оценка интенсивности атаки при ПГБ детского возраста не получила большого внимания в литературе до настоящего времени. А в международной классификации ГБ критерии выраженности ГБ неспецифичны для детей.
Нами выявлено, что при оценке выраженности боли по вербальной шкале в 100% случаев дети с мигренью охарактеризовали ГБ как умеренную или сильную, а по ВАШ как умеренную или сильную ее оценили 91,3%. 89,7% школьников, страдающих ГБН, оценили ГБ по вербальной шкале как слабую или умеренную, а по ВАШ такую же оценку боли дали 85,8% человек. Дети, страдающие мигренью, оценивали ГБ по ВАШ в 6,76±0,42 балла, а дети с ГБН - в 4,98±0,15 балла (р<0,001). Данные, характеризующие оценку интенсивности различных типов ГБ у обследованных школьников по ВАШ, приведены в таблице.
Интенсивность ГБ у детей с ГБН увеличивается при трансформации эпизодических вариантов из нечастых в частые с 4,41 до 5,09 балла (р>0,05), и эпизодических форм в хронические - с 5,09 до 5,61 баллов (р>0,05). И хотя при сравнении показатели оценки ГБ у детей с ЧЭГБН и ХГБН статистически не различались (р=0,145), у детей с ХГБН и НеЧЭГБН различия оставались статистически значимыми (р=0,034).
Оценка школьниками выраженности боли при мигрени без ауры оказалась выше, чем у детей, страдающих мигренью с аурой: 8,75 и 5,36 балла соответственно (р=0,003). У школьников с хронической мигренью интенсивность ГБ была несколько выше, хотя и статистически незначимо (7,5 балла), чем у детей, страдающих мигренью (6,92 балла; р>0,05). Оценка боли по ВАШ при ХГБН и хронической мигрени составила 5,61 и 7,50 балла соответственно (р=0,015).
Интенсивность боли при других ПГБ оказалась между средними значениями интенсивности боли при ГБН и мигрени и составила 6,07 балла. Школьники с различными типами вторичных ГБ оценили боль по ВАШ в 5,47 балла.
Почти при всех типах ГБ интенсивность боли по ВАШ оказалась выше у девочек, чем у мальчиков. По вербальной шкале эти различия отсутствовали из-за меньшей чувствительности этой шкалы. Однако при сравнении групп мальчиков и девочек с мигренью без ауры разница достигала величин статистической достоверности (р<0,05).
Таблица
Оценка интенсивности различных типов ГБ у школьников по ВАШ
Типы ГБ Средняя оценка боли по ВАШ, баллы Средняя оценка боли у девочек по ВАШ, баллы Средняя оценка боли у мальчиков по ВАШ, баллы
ГБН (все подтипы) 4,98±0,15 5,14±0,194 69±0,24
НеЧЭГБН 4,41±0,40 5,09±0,17 5,61±0,28 4,84±0,50 3,50±0,61
ЧЭГБН 5,19±0,22 4,94±0,28
ХГБН 5,64±0,32 5,50±0,65
Мигрень (все подтипы) 6,76±0,42 6,64±0,51 7,20±0,66
Мигрень с аурой 5,36±0,71* 8,75±0,48 7,50±0,87 5,42±0,84 5,0
Мигрень без ауры 9,38±0,38** 7,50±0,50
Хроническая мигрень 7,0±1,0 9,0
Сочетание ГБН и мигрени 7,25±0,25 7,25±0,25 Другие ПГБ 6,07±0,41 6,1±0,51 6,00±1,0
Вторичные ГБ 5,47±0,54 6,07±0,76 4,94±0,75
Достоверность различия: * при сравнении показателей у школьников с другими подтипами мигрени, ** при сравнении показателей у девочек и мальчиков с мигренью без ауры.
Таким образом, наши исследования свидетельствуют о том, что среди ГБ наиболее распространенными типами являются ГБН и мигрень.
Полученные данные сопоставимы с результатами недавно проведенных обследований детей за рубежом. Так, по данным D. Тгауе [15], мигренозные боли были односторонними (44,1%) или двусторонними (55,9%), пульсирующими (77,1%), усиливались при физической нагрузке (68,8%) и обычно сопровождались тошнотой (71%) и фо-то/фонофобией (67%) [15]. В исследовании N. КагИ [5] показано, что одностороннюю локализацию боли при мигрени имели только 23,5% школьников. В исследовании М. БШапр [12] дети чаще жаловались на двустороннюю ГБ. Таким образом, односторонняя локализация ГБ при мигрени не столь специфична у детей, как у взрослых.
В то же время, по данным D. Тгауе [15], в исследовании ПГБ у детей ГБН были двусторонними (81,8%) и
давящими (85,3%), менее часто усиливались от физической нагрузки (11,8%), иногда сопровождались тошнотой (7,3%), фото/фонофобией (21,8%).
Таким образом, по нашим данным, частота всех типов ПГБ среди школьников составляет 23,1%. Частота заболеваемости связана с полом и возрастом ребенка. ГБ чаще встречается у девочек. Пик заболеваемости среди школьников приходится на 14-15 лет. Наиболее частым вариантом ПГБ у школьников является ГБН, с преобладанием ЧЭ ГБН. Критерий интенсивности ГБ был наиболее актуальной характеристикой ГБ для дифференцировки мигрени от ГБН в группе обследованных детей. В то же время локализация ГБ оказалась не достаточно специфичным диагностическим критерием в детской популяции. Интенсивность ГБ, оцененная по ВАШ, выше у девочек, чем у мальчиков. По вербальной шкале эти различия отсутствовали.
social support. Epidemiol. Psichiatr. Soc., 2006; 15(1): 52-58.
РЕФЕРАТЫ
СИНДРОМ АЛАНА-ХЕРНДОНА-ДАДЛИ
Синдром Алана-Херндона-Дадли (САХД) - редкое Х-сцепленное наследственное заболевание, обусловленное мутацией в гене, кодирующем монокарбоксилат транс-портер-8. Аномалия транспорта проявляется как повышенный уровень Т3 и пониженный свободный Т4 в сочетании с такими клиническими симптомами, как неврологическая симптоматика, включающая общую задержку развития, центральную гипотонию, вращательный нистагм, снижение слуха, повышение мышечного тонуса и контрактуры в суставах. Мы описываем ребенка, у которого имелась классическая клиническая симптоматика и достоверно измененный уровень тиреоидных гормонов в сыворотке.
Verma S. Indian J. Pediatr. 2008; 75 (4): 402-404.
