Спросить
Войти
‘3 (17) сентябрь 2006 г
Тема номера: ОНКОЛОГИЯ, ХИРУРГИЯ
Формирование системы управления качеством онкологической помощи населению на территориальном уровне
Р. Ш. ХАСАНОВ, К. Т. ШАКИРОВ, И. А. ГИЛЯЗУТДИНОВ, Л. Г. КАРПЕНКО. Клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Неуклонный рост числа больных злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, высокий уровень инвалидизации пациентов и, как следствие, значительные социально-экономические потери общества, вызванные необходимостью обеспечить заболевших всем комплексом медицинских, реабилитационных и социально-экономических мероприятий, традиционно поддерживают непреходящий интерес к проблеме совершенствования онкологической помощи населению или, говоря иначе, обеспечению качества онкологической помощи. Для ее оценки в России к 1995 году сформировался стандартный набор показателей (выявляемость заболевших на профилактических осмотрах, доля больных, выявленных на поздних сроках развития новообразования, летальность в течение одного года с момента установления диагноза, летальность контингентов и т.д.). Источником для их получения являлись территориальные Государственные статистические отчетные формы № 35 и № 7. В 1995 году В. В. Двойрин и соавт. предложили алгоритм расчета статистических показателей онкологической помощи, позволяющий, опираясь на существующую отчетность, получать кумулятивный показатель состояния онкологической помощи, сводящий в одно числовое выражение множество частных показателей, что значительно расширило возможности организаторов и руководителей соответствующих служб в области анализа полученной информации и выработки адекватных решений [1].
Изменившиеся условия деятельности здравоохранения, формирование новых механизмов финансирования лечебно-профилактических учреждений, инициация на Федеральном уровне ряда медико-социальных программ (дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан и др.) потребовали разработки новых подходов к оценке состояния онкологической помощи, планированию мероприятий с ориентацией на конкретные результаты и определению критериев их достижения.
В 2005 году В. М. Мерабишвили и В. В. Старинский [3] представили комплекс критериев оценки деятельности онкологической службы, позволяющий проводить углубленную разработку данных государственной статистической отчетности, и обратили внимание на новые возможности информационноаналитического комплекса в рамках создаваемой в России системы популяционных раковых регистров. Представленные показатели состояния онкологической помощи населению позволяют получить ее объективную оценку. Вместе с тем, эти показатели являются показателями результата (согласно широко известной «триаде Донабедиана», в формировании качества участвуют три группы показателей — структуры, процесса и результата) и не позволяют оперативно влиять на процессы формирования качества, т.е. управлять им.
Например, высокий показатель одногодичной летальности указывает на недостаточно эффективную деятельность общей лечебной сети в целях раннего выявления новообразований (показатель результата), но не позволяет определить причины этого явления и, соответственно, своевременно влиять на них. Результат является следствием влияния многих факторов: слабая материально-техническая база амбулаторно-поликлинических учреждений (показатели структуры), нарушение технологии профилактических осмотров (показатели процесса) и т.д. Согласно рекомендациям ВОЗ, принципами обеспечения качества медицинской помощи являются выполнение технологий, оптимальность использования ресурсов, уровень риска для пациента и его удовлетворенность оказанной помощью (таблица 1).
Таким образом, при оценке качества о выработке научнообоснованных решений по управлению качеством, необходимо учитывать все его составляющие [4].
При формировании модели управления качеством онкологической помощи в Республике Татарстан мы попытались применить
Таблица 1
Комплекс существенных признаков качества
Комплекс диагностических и лечебных мероприятий должен соответствовать уровню развития медицинской науки и, таким биологическим факторам, как возраст, основное и сопутствующее заболевание, реакция на лечение и др.
Для достижения результата должны быть привлечены минимально необходимые средства
Риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным
Качество медицинской помощи
Выполнение мед. технологий Оптимальность использования ресурсов Риск для пациента от медицинского вмешательства Удовлетворенность пациента
Пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи
Компоненты качества медицинской помощи, рекомендованные ВОЗ для учета и анализа в методических рекомендациях «Принципы обеспечения качества». Барселона. 1983.
Тема номера: ОНКОЛОГИЯ, ХИРУРГИЯ
‘3 (17) сентябрь 2006 г
системный подход, предусматривающий выбор приоритетов, учет существующих ресурсов и ориентацию на конечный результат.
Ключевой проблемой формирования качества онкологической помощи населению на современном этапе, по единодушному мнению многих специалистов, является организация ранней диагностики новообразований (в идеале — на доклинической стадии заболевания).
Прерогатива в этом вопросе принадлежит амбулаторно-поликлиническому сектору здравоохранения, как наиболее близкому к обслуживаемому контингенту населения.
Наиболее рациональной формой раннего выявления рака являются профилактические осмотры населения, эффективность которых невысока из-за низкой онкологической настороженности врачей общей лечебной сети, а также недостатков учета и последующего диспансерного наблюдения за больными с предопухолевыми заболеваниями. Активизация деятельности служб здравоохранения в целях повышения количества, а главное, качества профилактических осмотров является одной из важнейших задач современного здравоохранения. Выбор приоритетов должен осуществляться исходя из уровней и динамики заболеваемости и ее структуры. Обязательным является использование популяционного канцер-регистра [3].
В настоящее время наиболее перспективной является организация скрининга визуальных локализаций рака (губа, полость рта и глотки, прямая кишка, кожа, молочные железы, шейка матки, предстательная и щитовидная железы), которые составляют около 36% от всех злокачественных новообразований. К сожалению, показатель запущенности при всех визуальных локализациях опухоли неоправданно высок (по данным 2005 года в РТ показатель запущенности при визуальных локализациях рака составил 32,2%).
Другой важный показатель своевременности диагностики злокачественных опухолей — показатель летальности на первом году жизни с момента установления диагноза — также свидетельствует о неблагополучии в организации данного вопроса.
Одногодичная летальность при ЗНО визуальных локализаций в РТ
Локализация ЗНО 2001 2002 2003 2004 2005 Темп прироста
Губа 8,5 6,1 4,7 5,1 6,7 -1,8
Полость рта и глотки 54,9 49,2 51,3 49,8 49,6 -5,3
Прямой кишки 38,3 42,2 36,8 37,0 36,4 -1,9
Молочной железы 10,3 15,1 15,2 11,2 12,9 2,6
Щитовидная железа 13,5 16,5 14,4 13,6 15,4 1,9
Кожа 2,8 2,8 2,4 1,3 1,9 -0,9
Шейка матки 19,6 23,4 20,5 17,3 15,9 -3,7
Предстательная железа 27,8 29,6 29,2 24,6 24,7 -3,1
Структура злокачественных новообразований у женщин, в целом, более благоприятна для организации раннего выявления заболеваний, что наглядно видно при анализе структуры заболеваний у мужчин в РТ, по сравнению с женщинами: если у мужчин визуальные локализации злокачественных новообразований составляют 18%, то у женщин их доля приближается к 44%.
Основным принципом организации выявления злокачественных новообразований у населения продолжает оставаться профилактическое направление, и как ее конкретное воплощение
— диспансеризация населения. Диспансеризация населения является для практического здравоохранения основным направлением вторичной профилактики злокачественных новообразований, представляющей собой систему мероприятий, направленных на выявление хронических предопухолевых и начальных стадий опухолевых заболеваний. Однако практическая реализация мероприятий вторичной профилактики продолжает оставаться не решенной до конца проблемой здравоохранения.
Организация активного выявления злокачественных новообразований — сложная и многогранная задача. Особенно трудно организовать с этой целью профилактические осмотры на селе, в связи с затруднениями как объективного (малая доступность инструментальных и лабораторных методов исследования), так и субъективного характера (инертность населения в вопросах охраны собственного здоровья, более низкая социально-гигиеническая грамотность).
Исходя из этого, основными направлениями вторичной профилактики злокачественных новообразований среди сельского населения являются:
Первым этапом организации деятельности ФАП по выявлению злокачественных новообразований на селе является составление поименного списка проживающих жителей, при этом выделяется группа лиц, которым в текущем году исполняется 30 лет. Лица, входящие в эту группу, должны один раз в год (при отсутствии жалоб) подвергнуться профилактическому онкологическому осмотру. В нашем исследовании в понятие «онкологический профилактический осмотр» мы включили исследование всех визуальных локализаций (губа, рот, глотка, кожа, молочные железы, щитовидная железа, прямая кишка, шейка матки, предстательная железа).
Вторым моментом является заведение на каждого жителя прикрепленного района разработанного нами Бланка онкологического осмотра (рис.), который вкладывается в амбулаторную карту пациента. Таким образом, факт профилактического осмотра документируется и становится доступным контролю. В Бланке онкологического осмотра делается отметка в ячейках, соответствующих вышеперечисленным локализациям злокачественных новообразований. При отсутствии подозрительных симптомов делается отметка «№> (норма), при наличии подозрительных симптомов ставится символ «+». В последнем случае в амбулаторной карте пациента делается подробная запись, отражающая объективное состояние. Пациент при этом направляется на врачебный этап диагностики.
Третьим важным моментом является обеспечение медицинского работника фельдшерско-акушерского (фельдшерского) пункта схемой онкологического осмотра, предусматривающей поэтапное исследование всех доступных на ФАП (ФП) органов и систем, а также диагностико-тактическим алгоритмом для принятия решения при выявлении той или иной патологии.
Таким образом, достигается решение сразу нескольких задач:
Данная организационная форма деятельности практически не требует дополнительных финансовых затрат и осуществляется в ходе текущей деятельности медицинского работника ФАП (ФП). Профилактические осмотры населения теперь «визуализированы», перейдя из разряда бездоказательных деклараций («про-веден-непроведен») в сферу количественного и качественного учета.
Ежегодные профилактические осмотры дисциплинируют население, способствуют повышению активности жителей в во‘3 (17) сентябрь 2006 г
Тема номера: ОНКОЛОГИЯ, ХИРУРГИЯ
просах охраны собственного здоровья. При этом в обоих случаях решающим обстоятельством является регулярное наблюдение, желательно у одного и того же медицинского работника. Следовательно, ежегодное (как минимум) медицинское обследование, даже на уровне фельдшерско-акушерского пункта, повышает вероятность своевременной диагностики злокачественного новообразования.
Использование новой организационной формы деятельности фельдшерско-акушерских пунктов позволило достичь значительного снижения одногодичной летальности у женщин экспериментального района. У мужчин достичь аналогичной динамики показателя одногодичной летальности не удалось, напротив, у них отмечено увеличение рассматриваемого показателя по сравнению с предыдущими годами. Однако, по нашему мнению, и этот факт косвенно свидетельствует об эффективности деятельности службы здравоохранения района, так как является следствием увеличения числа выявленных мужчин со злокачественными новообразованиями.
Высокие показатели одногодичной летальности являются причиной того, что злокачественные новообразования у мужчин в основном выявляются в поздних стадиях. Следовательно, при организации выявления злокачественных новообразований на фельдшерско-акушерских пунктах необходимо обратить особое внимание на обследование мужчин. При постоянных и целенаправленных действиях по диагностике злокачественных новообразований можно будет достигнуть увеличения раннего выявления и у мужчин.
Результаты исследований позволяют повысить эффективность деятельности фельдшерско-акушерских пунктов по выявлению злокачественных новообразований среди сельского населения. Разработанная нами организационная форма противораковой борьбы демонстрирует свою результативность в двух аспектах:
— позволяет достоверно увеличить выявляемость злокачественных новообразований, как среди мужчин, так и среди женщин; Рисунок.
Бланк онкологического профилактического осмотра
— дает возможность снизить смертность на первом году жизни с момента установления диагноза (одногодичную летальность) среди женщин.
Уменьшение показателя годичной летальности является объективным свидетельством уменьшения доли запущенных случаев злокачественных новообразований среди женщин с впервые установленным диагнозом.
Необходимо отметить, что стоимость лечения больных возрастает с увеличением стадии, в которой выявлено заболевание. Уменьшение на 16,9% количества женщин, выявленных в запущенных стадиях рака во всех сельских населенных пунктах республики (что в 2005 году составило 60 больных от 354), позволило бы получить экономический эффект в размере 2319037 рублей, или 38,4 тыс. рублей в пересчете на одну больную. При расчетах ожидаемого экономического эффекта были использованы медико-экономические стандарты лечения больных различных локализаций и стадий злокачественных новообразований, разработанные и утвержденные в Клиническом онкологическом центре Министерства здравоохранения Республики Татарстан.
Дата осмотра Органы, подлежащие осмотру
Год, число, месяц Губа Рот и глотка Кожа Молочные железы Шейка матки Дата взятия мазка Прямая кишка Предстательная железа Щитовидная железа Дата направления к врачу
Примечание:
— при подозрении на рак или предраковое заболевание в соответствующем поле ставится символ «+»;
— при отсутствии подозрительных симптомов ставится символ «№> (Норма).
Повышение эффективности вторичной профилактики рака органов репродуктивной системы у женщин в Республике Татарстан
Р. Ш. ХАСАНОВ, С. Е. ГАБИТОВА, К. Т. ШАКИРОВ. Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань.
Одной из главных задач онкогинекологической службы является раннее выявление злокачественных заболеваний, так как своевременная диагностика опухолей позволяет добиться максимальной выживаемости женщин с наименьшей инвалидизацией и значительным снижением финансовых средств на лечение и реабилитацию больных. Ограниченное бюджетное финансирование вызывает необходимость поиска дополнительных возможностей для организации ряда направлений противораковой борьбы и, прежде всего, для своевременной диагностики злокачественных новообразований.
