Оценка значимости факторов перинатального риска резус-сенсибилизации

26. Pranzatelli, M. R., Tate, E.D., McGee, N.R. (2013). BAFF/APRIL system in pediatric OMS: relation to severity, neuroinflammation, and immunotherapy [J. Neuroinflammation]. no.10, pp. 10.

Робота надшшла в редакщю 11.08.2018 року.

Рекомендована до друку на заидант редакцшнм колеги тсля рецензування

УДК 618.3-097-06

DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.1450835

В. Г. Маричереда, С. Г. Черниевская, Т. Я. Москаленко

ОЦЕНКА ЗНАЧИМОСТИ ФАКТОРОВ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА РЕЗУССЕНСИБИЛИЗАЦИИ

Одесский национальный медицинский университет

Summary. Maricherada V. G., Chernievskaya S. G., Moskalenko T. Ya. EVALUATION OF PERINATAL RIKS FACTORS OF RH-SENSIBILIZATION. - Odessa National Medical

University, e-mail: valmar@ua.i. Implementation of anti -D prophylaxis significantly reduced the degree of allogenic immunization (AI), while this method of prevention is not universal. According to the data of different authors, about 0.3% of Rh (D) - negative women still become Rh (D) AI. The objective: to find significantly important factors of AI. Materials and methods. 82 pregnant women ere examined in the dynamics of gestation, 37 had Rh-S with different titers of antibodies, control group comprised 45 healthy women without rhesus sensitization. ^nc^s^ns: The manifestation of Rh-conflict is directly dependent on parity of labors. The risk of Rh-conflict increases with each subsequent pregnancy. Women with Rh-negative blood constitute a high-risk group for miscarriage.

Реферат. Маричереда В. Г., Черниевская С. Г., Москаленко Т. Я. ОЦЕНКА ЗНАЧИМОСТИ ФАКТОРОВ ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИСКА РЕЗУС-СЕНСИБИЛИЗАЦИИ. Внедрение анти - D - профилактики значительно уменьшило степень аллогенной иммунизации (AM), однако этот метод профилактики не является универсальным.

© Маричереда В. Г., Черниевская С. Г., Москаленко Т. Я.

По данным разных авторов, около 0,3% Rh (D) - отрицательных женщин по-прежнему становятся Rh (D) АИ. Цель: выявить значимые факторы АИ. Материалы и методы. 82 беременных женщины, которых наблюдали в динамике гестационного процесса, 37 имели Rh-S с различными титрами антител, контрольная группа включала 45 здоровых женщин без сенсибилизации резуса. Выводы: проявление Rh-конфликта напрямую зависит от паритета родов. Риск возникновения резус - конфликта возрастает с каждой последующей беременностью. Женщины с резус -отрицательной кровью составляют группу высокого риска выкидыша

Реферат. Марiчереда В. Г., Черниевська С. Г., Москаленко Т. Я. ОЦ1НКА ЗНАЧИМОСТ1 ФАКТОР1В ПЕРИНАТАЛЬНОГО РИЗИКУ РЕЗУС-СЕНСИБ1ШЗАЦП.

Впровадження анти- D- профилактики значно зменшило стутнь аллогенной iмунiзацii (AI), однакож цiй метод профiлактики не е унiверсальним. За даними рiзних авторiв, близько 0,3% Rh (D) - негативних жiнкок як i ратше стають Rh (D) AI. Мета: знайти значущi важлив1 фактори А1. Матерiали i методи. 82 ваптних жшок, спостереження за якими здiйснювали в дiнамiцi ваптносп, 37 з них мал Rh-S з р1зшм1 титрами антипл, контрольна група включала 45 здорових жiнок без сенабшзацц. Висновки: Виявлення Rh-конфлiкта напряму залежить ввд паритету родiв. Ризик виникнення резус-конфл1кту зростае з кожною наступную ваггттстю. Жшки з резус-негативною кров&ю складають групу вiсокоi небезпеки викидня.

Ключовi слова: резус-сенабшзащя, ризик вик1дня, багатомрнш аналз.

Вступление. Большинство современных исследований о результативности антенатальной анти-Э-профилактики, включая данные, полученные из Кокрановского обзора, который состоял из двух рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием более 4500 беременных женщин с резус-отрицательной принадлежностью, свидетельствуют о неоднозначных фетальных и перинатальных исходах [1, 2]. Ряд авторов информирует о развитии аллоиммунизации у 0,3 % женщин, несмотря на проведенную соответственно международным рекомендациям, профилактику [3 - 5]. В связи с этим возникает необходимость оценки дополнительных факторов риска, которые могут способствовать развитию осложнений у данной группы беременных.

Цель исследования. Выявить достоверные факторы повышения риска резус-сенсибилизации.

Материалы и методы. Обследовано 82 женщины в динамике гестационного процесса. Из общего числа обследованных женщин 37 составили беременные с резус-отрицательной кровью и титром антител от 1:4 до 1:256. Контрольную группу составили 45 здоровых женщин без резус-сенсибилизации. У всех беременных собирали подробный акушерский и соматический анамнез, сведения о возрасте, перенесенных заболеваниях, наличие в анамнезе гемотрансфузий.

Статистический анализ полученных данных выполняли с использованием пакетов STATISTICA 10.0, IBMSPSS Statistics 22.0, MedCalc 14.8.1 и Microsoft Excel 2010 с надстройкой AtteStat 12.5, интернет-калькулятора SISA (Simple Interactive Statistical Analysis^ метод «Feature Selection and Variable Filtering» модуля интеллектуального анализа данных (Data mining).

Результаты. Необходимо отметить, что ни у одной из обследованных женщин переливание крови в анамнезе не отмечено.Средний возраст матерей в группах представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Возраст женщин в исследуемых группах

Rh-конфликт n = 37 M ± m Контроль n = 45 M ± m

Возраст матери (годы) 27,57±1,32 25,40±1,29

По социальному статусу в группе резус-сенсибилизированных женщин (рис. 1) на первом месте представлены служащие 54,05% (95% ДИ 37,94-70,05), на втором месте домохозяйки 24,32% (95% ДИ 10,23-37,76), затем рабочие 16,21% (95% ДИ 4,18-27,81) и учащиеся 5,42% (95% ДИ -1,65-13,65). В контрольной группе (рис. 2) по социальному статусу женщины были распределены следующим образом: служащие 48,88% (95% ДИ 34,39-63,60), на втором-третьем месте - домохозяйки 22,22% (95% ДИ 9,89-34,10) и рабочие 22,22% (95% ДИ 9,89-34,10), замыкают список учащиеся 6,69% (95% ДИ -0,45-14,45).

Рис. 1. Распределение женщин с резус-сенсибилизацией по социальному статусу

Домогосподар ки 22%

Рис. 2. Распределение женщин контрольной группы по социальному статусу

В группе с резус-сенсибилизацией в браке состояло 94,59% (95% ДИ 87,97-102,02) беременных, в контрольной группе - 88,88% (95% ДИ 79,85-98,14) обследованных лиц. В группе резус-сенсибилизированных женщин данная беременность была первой лишь у 13,51% (95% ДИ 2,81-25,18). 18,91% (95% ДИ 6,35-31,64) обследованных имели вторую беременность, у 67,58% (95% ДИ 52,96-83,03) обследованных фиксировали третью и последующие беременности. В группе сравнения первая беременность зафиксирована у 37,77% (95% ДИ 23,81-52,18), вторая - у 33,33% (95% ДИ 19,26-46,73), третья и последующие беременности зафиксированы у 28,9% (95% ДИ 15,74-42,25) женщин. В группе женщин с изосенсибилизацией по резус-фактору вторые

роды зафиксированы у 59,45% (95% ДИ 43,15 - 74,84). В контрольной группе вторые роды были отмечены у 33,33% (19,26-46,73) человек.

Из перенесенных в детстве заболеваний (рис. 3) в основной группе отмечены: корь - у 28 (75, 67%), ветряная оспа - 16 (43,24%), пневмония и эпидпаротит у 7 (18,91%), аппендэктомия у 6 (16,21%), хронический тонзиллит - 5 (13,51%), тонзилэктомия - у 3 (8,1%), вирусный гепатит - у 2 (5,4%) пациенток.

Рис.3. Перенесенные заболевания в детском возрасте в группе женщин с резус сенсибилизацией.

Отягощенное течение беременности имели все женщины (Табл. 2, рис. 4). Среди факторов риска в группе женщин с резус-сенсибилизацией превалировали (рис. 4) выкидыши - 72,97% (95% ДИ 58,69 - 87,30), угроза прерывания беременности - 75,67% (95% ДИ 62,23 - 89,76), три и более беременностей -67,56% (95% ДИ 52,96 - 83,03), вторые роды - 59,45% (95% ДИ 43,15 - 74,84), плацентарная дисфункция - 51,35% (95% ДИ 34,89 - 67,10), многоводие - 43,24% (95% ДИ 27,04 -58,95), анемия беременных - 40,54% (95% ДИ 25,15 - 56,84). В контрольной группе чаще встречались внутриутробные инфекции - 28,88% (95% ДИ 15,74 - 42,25), аборт в анамнезе -35,55% (95% дИ 21,97 - 50,02), отсутствие высшего образования - 40,00% (95% дИ 25,68 - 54,31). Все указанные факторы, за исключением отсутствие высшего образования, не превышали указанных долей в группе женщин с резус-изосенсибилизацией.

Таблица 2.

Распределение перинатальных рисков в группах обследованных женщин

Групы ИИ-конфликт п = 37 Контроль п = 45

Факторы N % (95% ДИ) N % (95% ДИ)

ТОЯСИ-инфекции 15 40,54 (25,15 - 56,84) 13 28,88 (15,74 - 42,25)

Аллергические заболевания 6 16,21 (4,18 - 27,81) 7 15,55 (5,28 - 26,71)

Носительство стафилококка 4 10,81 (0,92 - 21,08) 6 13,33 (3,17 - 22,82)

Варикоз вен нижних конечностей 6 16,21 (4,18 - 27,81) 5 11,11 (1,85 - 20,14)

Бактериальный вагиноз 5 13,51 (2,81 - 25,18) 7 15,55 (5,28 - 26,71)

Продолжение таблицы

Грибковый вагиноз 7 18,91 (6,35 - 31,64) 9 20,00 (8,31 - 31,68)

Эклампсия 3 8,10 (-0,74 - 16,74) 4 8,88 (0,63 - 17,36)

Маловодие 3 8,10 (-0,74 - 16,74) 7 15,55 (5,28 - 26,71)

Многоводие 16 43,24 (27,04 - 58,95) 6 13,33 (3,17 - 22,82)

Гипертония 5 13,51 (2,81 - 25,18) 5 11,11 (1,85 - 20,14)

Заболевания ЖКТ 7 18,91 (6,35 - 31,64) 9 20,00 (8,31 - 31,68)

Болезни крови 1 2,70 (-2,49 - 8,49) 2 4,44 (-1,72 - 9,72)

Лечение бесплодия 2 5,4 (-2,02 - 12,02) 5 11,11 (1,85 - 20,14)

Отеки 8 21,62 (8,65 - 35,64) 5 11,11 (1,85 - 20,14)

Анемия беременных 15 40,54 (25,15 - 56,84) 8 17,77 (6,77 - 29,22)

ФПН 19 51,35 (34,89 - 67,10) 7 15,55 (5,28 - 26,71)

Предлежание плаценты 2 5,4 (-2,02 - 12,02) 3 6,66 (-0,45 - 14,45)

Стрессы 9 24,32 (10,23 - 37,76) 10 22,22 (9,89 - 34,10)

Низкий социальный статус 5 13,51 (2,81 - 25,18) 6 13,33 (3,17 - 22,82)

Табакокурение 3 8,10 (-0,74 - 16,74) 6 13,33 (3,17 - 22,82)

Отсуствие высшего образования 14 37,83 (22,36 - 53,64) 18 40,00 (25,68 - 54,31)

Неполноценное питание 7 18,91 (6,35 - 31,64) 10 22,22 (9,89 - 34,10)

Отсутствие супруга 2 5,4 (-2,02 - 12,02) 5 11,11 (1,85 - 20,14)

ОРВИ 5 13,51 (2,81 - 25,18) 8 17,77 (6,77 - 29,22)

Семейный анамнез ЗССС 9 24,32 (10,23 - 37,76) 6 13,33 (3,17 - 22,82)

Викидыши 27 72,97 (58,69 - 87,30) 7 15,55 (5,28 - 26,71)

Угроза прерывання 28 75,67 (62,23 - 89,76) 10 22,22 (9,89 - 34,10)

Аборт в анамнезе 20 54,05 (37,94 - 70,05) 16 35,55 (21,97 - 50,02)

Вторые роды 22 59,45 (43,15 - 74,84) 15 33,33 (19,26-46,73)

Более 3-х беременностей 25 67,56 (52,96 - 83,03) 10 22,22 (9,89 - 34,10)

Хроническая соматическая патология в группе резус -сенсибилизированных была диагностирована у 16 женщин или 43,24% (95% ДИ 28,53-57,46). Патология нескольких систем и органов (2-3 заболевания) встречалась примерно у 2/3 женщин.

RhКонтроль

■ Аборт в aHaMHe3i

■ АлерЗахв

□ Анемiя ваптн

□ Багатоводдя

■ Бак вапн

□ Ваптн >3

■ Варик Хвор

□ Викидн

■ Ппертоыя

■ Грибк вапн

□ Еклампая

□ Загроза переривання

■ Захв ШКТ

□ Лкув безплiддя

■ Маловоддя

□ Набряки

■ Низький соц статус

■ Пологи 2

□ Смейный анамнез ЗССС ФПН

■ Тютюнопалiння

□ Хвороби кровi

■ Стреси

Група

Рис. 4. Распределение перинатальных рисков в исследуемых группах женщин в графическом

изображении

Заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены в группах от 18,91% (95% ДИ 6,35 - 31,64) до 20,00% (95% ДИ 8,31 - 31,68). У большинства женщин диагностирован хронический гастродуоденит. Аллергические заболевания у женщин в анамнезе встречались в группах с одинаковой частотой - от 15,55% (95% ДИ 5,28 - 26,71) до 16,21% (95% ДИ 4,18 -27,81). Семейный анамнез заболеваний сердечно-сосудистой системы чаще встречался в группе с резус-сенсибилизацией 24,32% (95% ДИ 10,23 - 37,76) по сравнению с контрольной группой - 13,33% (95% ДИ 3,17 - 22,82). Болезни крови в анамнезе встречались одинаково редко - от 2,70% (95% ДИ -2,49 - 8,49) до 4,44% (95% ДИ -1,72 - 9,72).

Проведенный корреляционный анализ изученных перинатальных факторов риска в различных группах женщин свидетельствует о разнородности данных факторов - низкий коэффициент ранговой корреляции по Спирмену (r=0,31, р=0,493), ломаная линия направленности связи на скатерограмме (рис. 5).

Дискриминантный анализ исследуемых факторов перинатального риска (рис. 6) также показал значительную разнородность представленных факторов в изучаемых группах женщин, что подтверждается двугорбой кривой на представленной скатерограмме.

Для изучения иерархичности и снижения размерности представленных факторов перинатального риска был использован метод «Feature Selection and Variable Filtering» модуля интеллектуального анализа данных (Data mining) (рис. 7 и табл. 3)

Рис. 5. Скаттерограма рангово! кореляции по Спирмену статистически значимых факторов перинатального риска в исследуемых группах женщин

Root 1, all groups — Expected Normal

-5, 5 -5, 0 -4, 5 -4,0 -3, 5 -3, 0 -2, 5 -2, 0 -1,5 -1,0 -0,5 0, 0 0, 5 1, 0 1, 5 2, 0 2, 5 3, 0 3, 5 4,0

Рис. 6. Результат дискриминантного анализу факторов перинатального риска в исследованных группах женщин в графическом изображении

Викиды Загроза переривання BiriTH бiльш 3 ФПН Багатоводдя Пологи 2 Анемя вагiтн Аборт в анамнез i Набряки

Смейный анамнез ЗССС

I mportance plot Dependent variable: Група

I mportance (Chi-square)

Рис. 7. Значимость факторов перинатального риска резус-сенсибилизации по методу «Feature Selection and Variable Filtering» модуля интеллектуального анализа данных (Data

mining) в графическом изображении

Таблица 3.

Значимость факторов перинатального риска резус-сенсибилизации по методу «Feature Selection and Variable Filtering» модуля интеллектуального анализа данных (Data mining)

Факторы х2 Значения Р

Викидыши 27,58006 0,000000

Угроза прерывания 23,33154 0,000001

Более 3-х беременностей 17,06584 0,000036

ФПН 12,01519 0,000528

Многоводие 9,25304 0,002351

Вторые роды 5,59711 0,01799

Анемия беременных 5,21313 0,022417

Аборт в анамнези 2,82124 0,093024

Отеки 1,68145 0,194732

Семейный анамнез ЗССС 1,6411 0,200174

Обсуждение. Проведенный анализ показал, что на первое место по значимости факторов перинатального риска изосенсибилизации по резус -фактору занимают выкидыши (X2 = 27,58, р = 0,000000), на втором месте находится угроза прерывания беременности (х2 = 23,33, р = 0,000001), на третьем - количество беременностей более трех (х2 = 17,06, р = 0,000036). Затем в порядке убывания представлены: плацентарная дисфункция с показателем х2 = 12,01, многоводие - х2 = 9,25, вторые роды (х2 = 5,59) и анемия беременных (X2 = 5,21). У остальных показателей статистическая значимость различий составила р> 0,05.

При сравнительном анализе факторов перинатального риска в изучаемых группах женщин (рисунок 8, 9 и таблица 4) обращает внимание то, что в группе женщин с резус -изосенсибилизацией шансы выкидыша в 14,65(95% ДИ 4,42 - 51,21, р=0,0000) раза выше, чем в группе здоровых женщин. Угроза прерывания беременности в первой группе была в 10,89(95% ДИ 3,50 - 35,32, р=0,0000) раз выше показателей контрольной группы. Необходимо отметить, что для наличия сенсибилизации и развития гемолитической болезни новорожденного большое значение играет паритет родов. Третья и более беременность в

факторах перинатального риска занимает третье место и встречается в 7,29 (95% ДИ 2,46 -22,25, р=0,0000) раз чаще у женщин основной группы. Затем следует плацентарная дисфункция - 5,73(95% ДИ 1,84 - 18,47, р=0,001), многоводие - 4,95(95% ДИ 1,51 - 16,86, р=0,005), вторые роды - 2,93(95% ДИ 1,08 - 8,04, р=0,03), анемия беременных - 3,15(95% ДИ 1,03 - 9,79, р=0,04). У всех остальных факторов статистическая значимость различий в исследуемых группах женщин была более 0,05.

Перинатальний ризик

Викиды -■Загроза переривання -■Вттн бтьш 3 -■ФПН -■Багатоводдя -■Пологи 2 -■Анемiя ваптн -■Аборт в анамнезi -■Total (fixed effects) —

Total (random effects) -■- ........i ........i

Рис. 8. Сотношение шансов наиболее стаистически значимых факторов перинатального

риска в графическом изображении

Рис. 9. Статистически значимые факторы перинатального риска в графическом изображении

Таблица 4

Результат сравнения факторов перинатального риска в исследуемых группах женщин

Факторы х2 Р ВШ (95% Д1) Ф Крамера

ТОЯСИ-инфекции 0,76 0,38 1,67 (0,60 - 4,67) 0,12

Аллергические заболевания 0,00 1,00 1,05 (0,27 - 3,97) 0,01

Носительство стафилококка 0,00 0,99 0,78 (0,16 - 3,54) -0,04

Варикоз вен нижних конечностей 0,12 0,72 1,55 (0,37 - 6,57) 0,07

Бактериальный вагиноз 0,00 1,00 0,85 (0,20 - 3,38) -0,03

Кандидозный вагинит 0,00 1,00 0,88 (0,25 - 3,01) -0,02

Эклампсия 0,00 1,00 0,90 (0,14 - 5,26) -0,01

Маловодие 0,47 0,49 0,48 (0,09 - 2,30) -0,11

Многоводие 7,79 0,005 4,95 (1,51 - 16,86) 0,34

Гипертония 0,00 1,00 1,25 (0,28 - 5,57) 0,04

Заболлевания ЖКТ 0,00 1,00 0,93 (0,27 - 3,17) -0,01

Заболевания крови 0,00 1,00 0,59 (0,02 - 8,94) -0,04

Лечение бесплодия 0,20 0,65 0,48 (0,06 - 3,11) -0,09

Отеки 0,98 0,32 2,2 (0,57 - 8,80) 0,14

Анемия беременных 4,14 0,04 3,15 (1,03 - 9,79) 0,25

ФПН 10,42 0,001 5,73 (1,84 - 18,47) 0,38

Предлежание плаценты 0,00 1,00 5,73 (0,08 - 6,37) -0,03

Стрессы 0,00 1,00 1,12 (0,35 - 3,53) 0,02

Низкий социальный статус 0,00 1,00 1,01 (0,24 - 4,24) 0,00

Табококурение 0,16 0,69 0,57 (0,10 - 2,87) -0,08

Отсуствие высшего образования 0,00 1,00 0,91 (0,33 - 2,45) -0,02

Неполноценное питание 0,01 0,92 0,81 (0,24 - 2,71) -0,04

Отсуствие супруга 0,27 0,60 0,45 (0,05 - 2,92) -0,10

ОРВИ 0,05 0,82 0,72 (0,18 - 2,78) -0,06

Семейный анамнез ЗССС 0,98 0,32 2,08 (0,58 - 7,59) 0,14

Продолжение таблицы

Викидыши 25,26 0,00 14,65 (4,42 - 51,21) 0,58

Угроза переривания 21,23 0,00 10,89 (3,50 - 35,32) 0,53

Аборт в анамнези 2,12 0,14 2,13 (0,80 - 5,73) 0,18

Вторые роды 4,59 0,03 2,93 (1,08 - 8,04) 0,26

Более трех беременностей 15,26 0,00 7,29 (2,46 - 22,25) 0,46

Заключение. Исходя из полученных данных, можно утверждать, что проявление резус-конфликта имеет прямую зависимость от паритета родов. Риск резус-конфликта увеличивается с каждой последующей беременностью. Женщины с резус-отрицательной кровью составляют группу высокого риска по невынашиванию беременности.

Литература/ References:

Робота надшшла в редакщю 03.09.2018 року.

Рекомендована до друку на заидант редакцiйноï колеги тсля рецензування