Спросить
Войти
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11
Вып. 4
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.876+613.6+616-053.2 В. Г. Найда
ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ СПЕЦИАЛЬНАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ В МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ «ДЕТЕЙ ЧЕРНОБЫЛЬЦЕВ»: НЕДОСТАТКИ И ПУТИ ИХ ИСПРАВЛЕНИЯ
Международная общественная организация Союз «Чернобыль-Квант», С.-Петербургская региональная общественная организация инвалидов «Союз-Чернобыль» России
В статье ставятся важные вопросы организации оказания медицинской помощи «Детям Чернобыля». Прежде всего, автор формулирует понятие «Дети Чернобыля», используя Федеральные законы и другие официальные документы. Выделены четыре основные группы пострадавших детей: дети и подростки до 18 лет, подвергшиеся воздействию радиации на момент взрыва (аварии) и после эвакуации (выехавшие добровольно) из зоны отчуждения, зоны отселения и зоны с правом на отселение; дети, находившиеся в состоянии внутриутробного развития; дети, родившиеся после радиоактивного облучения (воздействия) вследствие чернобыльской катастрофы одного из родителей — «ликвидаторов» последствий аварии на ЧАЭС; дети, родившиеся от родителей группы риска (выехавших добровольно или проживающих на радиа-ционно-загрязненных территориях РФ). Предлагаются конкретные мероприятия по диспансерному ведению этих групп пациентов с учетом их взросления и перехода во взрослые группы. Библиогр. 9 назв.
REGULAR MANDATORY SPECIAL MEDICAL CHECK-UP AND FOLLOW-UP MEDICAL OBSERVATION FOR THE CHILDREN OF CHERNOBYL": THE FLAWS AND WAYS TO CORRECT THEM
V. G. Naida
International public organization Union "Chernobyl-quantum", St. Petersburg regional public organization of disabled people "Chernobyl Union of Russia"
In article some important questions of the organization of delivery of health care to "Children of Chernobyl" are raised. First of all, the author formulates the concept "Children of Chernobyl", using Federal Laws and other official documents. Four main groups of injured children are determined: the children and teenagers up to 18 years of age who were affected by radiation at the time of explosion (accident) and after evacuation (left voluntarily) from an exclusion zone, a zone of resettlement and a right-for-re-settlement zone; the children who were in a condition of pre-natal development on the day of accident; the children who were born after radiation exposure (influence) owing to Chernobyl accident of one of parents to "liquidators" of consequences of accident on the CNPP; the children who were born from the parents of group of risk (who left voluntarily or living in the radiation polluted territories of the Russian Federation). Concrete actions for dispensary maintaining these groups of patients taking into account their growing and transition to adult groups are suggested. Refs 9.
Прежде всего, мы считаем, что назрела необходимость произвести уточнение по поводу названия «Дети Чернобыля». Кто именно относится к гражданам, именуемым «Дети Чернобыля»?
Итак, в перечень «Дети Чернобыля» входят:
— дети и подростки в возрасте до 18 лет, проживающие в зоне отчуждения, отселения и зоне проживания с правом на отселение, эвакуированные и переселенные из зоны отчуждения (так, только из г. Припяти 27 апреля 1986 г. было эвакуировано 17 тыс. детей), отселения и проживания с правом на отселение, в том числе выехавшие добровольно из этих зон в 1986 г. и в последующие годы, включая тех, которые на день эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития (п. 6, ч. 1, ст. 13 закона РФ от 15.05.1991 № 1244-1) [1]. В настоящее время эта категория граждан перешла по возрасту в группу граждан статьи 13 чернобыльского закона и должна находиться под динамическим наблюдением во взрослых лечебных учреждениях. Но учет и база данных в лечебных учреждениях района и города в целом отсутствуют;
— дети первого и последующих поколений граждан, указанных в пунктах 1, 2, 3 и 6 части первой статьи 13 закона РФ от 15.05.1991 № 1244-1, родившиеся после радиоактивного облучения вследствие чернобыльской катастрофы одного из родителей, и дети первого и второго поколений граждан, указанных в статье 1 закона от 26.11.1998 № 175-ФЗ [2], страдающие заболеваниями вследствие воздействия радиации на их родителей.
В настоящее время, в соответствии со статьей 24 чернобыльского закона РФ, категория детей первого и последующих поколений нас интересует в плане обязательного специального диспансерного обследования и динамического медицинского наблюдения в течение всей жизни, выявления детей и подростков, страдающих болезнями вследствие чернобыльской катастрофы или обусловленными генетическими последствиями радиоактивного облучения одного из родителей.
На наш взгляд, такая работа с указанной категорией ведется органами здравоохранения Санкт-Петербурга на крайне низком и недостаточном уровне.
В первые дни после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 г. в Клинику инфекционных болезней Ленинградского педиатрического медицинского института (ЛПМИ) было госпитализировано 200 детей, находившихся в момент взрыва и после него на стационарном обследовании и лечении. Но в связи с закрытостью последствий чернобыльской катастрофы по завершению их обследования и проведенного лечения органами КГБ г. Ленинграда были изъяты истории болезни в Клинике института. Об этом автору статьи впервые стало известно в марте 1996 г. от заведующего Клиникой ЛПМИ в ходе подготовки материалов к Северо-Западной научно-практической конференции «Чернобыль — 10 лет спустя» на базе ЛПМИ. Вот таким было начало активной педиатрической медицинской помощи «Детям Чернобыля» в ЛПМИ [3].
В дальнейшем в 1986-1987 гг. в Клинику ЛПМИ выездной группой врачей-специалистов педиатров института для оказания педиатрической медицинской помощи детям на радиационно-загрязненных территориях России, Украины и Белоруссии было госпитализировано 420 детей, находившихся в зонах отчуждения, отселения и зоне с правом на отселение для обследования и лечения в условиях стационара Клиники ЛПМИ. После завершения обследования и лечения детей в условиях стационара врачами-специалистами института они были направлены на амбулаторное
лечение и дальнейшее диспансерно-динамическое наблюдение в Консультативно-диагностический центр (КДЦ) института, где был впервые в Ленинграде, да и, пожалуй, в России, создан кабинет специальной диспансеризации для этой категории детей, по их учету, амбулаторному обследованию, лечению и динамическому медицинскому наблюдению. По сути, это был впервые созданный специальный диспансер для детей и подростков до 18 лет, подвергшихся радиационному воздействию после произошедшей чернобыльской катастрофы 26 апреля 1986 г. [4].
В процессе работы кабинета-спецдиспансера и с учетом опыта работы с этой категорией детей врачами-специалистами КДЦ института были выделены четыре основные группы пострадавших детей:
— дети и подростки до 18 лет, подвергшиеся воздействию радиации на момент взрыва (аварии) и после эвакуации (выехавшие добровольно) из зоны отчуждения, зоны отселения и зоны с правом на отселение;
— дети, находившиеся в состоянии внутриутробного развития;
— дети, родившиеся после радиоактивного облучения (воздействия) вследствие чернобыльской катастрофы одного из родителей — «ликвидаторов» последствий аварии на ЧАЭС;
— дети, родившиеся от родителей группы риска (выехавших добровольно или проживающих на радиационно-загрязненных территориях РФ).
В результате проводимой по такой схеме работы была создана база данных, которая к 1991 г. насчитывала 1700 детей и подростков указанной категории. Несмотря на это, не все дети были охвачены в Санкт-Петербурге.
С 2001 г. в рамках Федеральной программы «Дети Чернобыля» спецдиспансеру КДЦ СПб ГПМА придан статус «Межрегионального кабинета по экспертизе состояния здоровья детей, подвергшихся воздействию радиации» в Северо-Западном регионе.
Все «Дети Чернобыля», состоявшие на специальном диспансерном учете и динамическом медицинском наблюдении в КДЦ института, получали комплексное обследование и лечение, в том числе по программе стационарного кратковременного пребывания в КДЦ или стационарного пребывания в клиниках СПб ГПМА, комплекса реабилитационных мероприятий с последующим направлением на санаторно-курортное лечение по профилю заболевания, выявленного у ребенка.
С выходом приказа Минздрава РФ от 26.05.2003 № 216 [5] объем ежегодной диспансеризации детей был неоправданно сокращен до однократной консультации педиатра и общих анализов крови и мочи. А это была уже не специальная диспансеризация «Детей Чернобыля», а фактически одноразовый прием ребенка врачом-педиатром. По существу, обязательная специальная диспансеризация «Детей Чернобыля» и их динамическое медицинское наблюдение в соответствии с основным чернобыльским законом от 15.05.1991 № 1244-1-ФЗ, в новой редакции — от 22.08.2004 № 122-ФЗ [1] этим приказом были приостановлены. Это не соответствует требованиям вышеперечисленных законов, а идет вопреки их требованиям, что крайне недопустимо по отношению к «Детям Чернобыля». Мало того, в Санкт-Петербурге с 2008 г. обязанности по диспансеризации и динамическому наблюдению данной категории детей были возложены на детские поликлиники города, что привело фактически к полному прекращению обязательной специальной диспансеризации «Детей Чернобыля», отсутствию их учета и базы данных.
Прием таких детей проводится в детских поликлиниках по месту жительства преимущественно по обращаемости, как обычный прием и далеко не в полном объеме как по перечню врачей-специалистов, так и по спектру клинических, биохимических и инструментальных методов обследования. Высокотехнологические медицинские методы обследования на бесплатной основе не применяются. Не организован и не проводится персональный мониторинг детей указанной категории. Дети старше 18 лет во взрослые поликлиники или специально созданный для них центр не передаются. Этих данных в отделах здравоохранения районов и в Комитете по здравоохранению нет. Специально разработанного конкретного документа по этим вопросам в здравоохранении нет.
КДЦ СПб ГПМУ в настоящее время оказывает амбулаторную помощь «Детям Чернобыля» в системе ОМС, по направлениям городских поликлиник без ранее проведенной ежегодной диспансеризации.
Следует отметить, что в первые годы в структуре заболеваемости преобладали гиперплазии щитовидной железы, патология крови и кроветворения. У большинства пациентов выявлялась сочетанная патология нескольких систем и органов. В дальнейшем на первое место вышли заболевания желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной и дыхательной систем [3-4]. Высокотехнологическое генетическое обследование детей в плане их развития проводилось крайне недостаточно, что не дает права сделать соответствующие заключения о состоянии изменений здоровья «Детей Чернобыля» в ходе их развития.
Поэтому считаем целесообразной необходимостью брать на специальный учет и проводить специальное диспансерное генетическое обследование с применением высокотехнологического медицинского оборудования до и после родов ребенка первого и последующих поколений в родильных отделениях роддомов беременных женщин, рожденных от одного из родителей-«ликвидаторов» — участников ликвидации последствий чернобыльской катастрофы, родителей, отселенных или выбывших добровольно из зоны отчуждения, зоны отселения или зоны с правом на отселение, и от детей первого и последующих поколений, в ранние сроки беременности (до 12 недель), вставших на учет в женской консультации. С учетом ввода в действие перинатального Центра в СПб ГПМУ возможность стационарного сопровождения уже молодых беременных женщин, которые находятся в КДЦ базе данных как дети первого и последующих поколений (неполная база данных), будет частично решена.
Необходимо вести наблюдение за развитием плода первого и последующих поколений беременных женщин и за возможными их отклонениями. Следует рекомендовать после выписки из родильного дома ставить ребенка первого и последующих поколений на специальное динамическое медицинское наблюдение в детских поликлиниках по месту жительства микропедиатрами. «Детей Чернобыля» первого и последующих поколений из детских поликлиник районов Санкт-Петербурга направлять для постановки на специальное динамическое медицинское наблюдение и диспансерное обследование до 18 лет в Консультативно-диагностический центр (КДЦ) Санкт-Петербургского государственного Педиатрического медицинского университета (СПб ГПМУ) Минздрава РФ как единого центра — специального диспансера для «Детей Чернобыля» первого и последующих поколений в Санкт-Петербурге. В детских поликлиниках районов города создать базу данных «Детей Чернобыля» до 18 лет и соответственно в КДЦ СПб ГПМУ создать базу детей первого и последующих поколений до 18 лет в целом по Санкт-Петербургу. Особое внимание обратить в ходе специального диспансерного обследования и динамического медицинского наблюдения на прогнозирование медицинских радиологических последствий, в том числе отдаленных последствий, и обеспечение учета изменения состояния здоровья таких детей в течение их жизни. В связи с этим возможно, с учетом опыта работы в КДЦ СПб ГПМУ разработать дополнительные специальные тесты, в том числе довольно дорогостоящие, высокотехнологичные, на генетическом уровне. С целью более качественного выполнения специального диспансерного обследования и динамического медицинского наблюдения считаем необходимым дополнительное целевое финансирование КДЦ СПб ГПМУ за счет финансового бюджета города в соответствии с федеральными законами: ФЗ от 15.05.1991 № 1244-1 с дополнениями и изменениями от 22.08.2004 № 122-ФЗ и ФЗ от 30.12.2012 № 329-ФЗ [1, 6], а также с заявлением президента В. В. Путина, который, выступая с посланием Федеральному Собранию в 2013 г., говорил о прохождении детьми в России ежегодно бесплатной диспансеризации с применением высокотехнологичных исследований и о качественном лечении [7]. Необходимо своевременно выявить скрытые хронические заболевания у детей, связанные с радиационными воздействиями на их родных в генетическом плане, оценивать угрозу их развития. А главное, что это не только поможет выявлению болезней и факторов риска развития детей, но и даст возможность проводить их коррекцию, с учетом специального динамического наблюдения, и дальнейшее своевременное лечение, включая высокотехнологичную помощь. Хотелось бы также подчеркнуть, что одна из ключевых задач специальной диспансеризации «Детей Чернобыля» — способствовать раннему выявлению онкозаболеваний у детей. Мы знаем, что значительный ущерб был нанесен детям: к 2002 г. у 4000 лиц детского возраста развился рак щитовидной железы как результат выпадения радиоактивного йода. Это говорит в пользу тщательных долгосрочных исследований.
Не менее принципиальный вопрос стоит перед органами здравоохранения на разных уровнях о том, как мы должны организовать передачу детей первого и последующих поколений в возрасте 18 лет и старше из детских во взрослые поликлиники в районах и КДЦ СПб ГПМУ в Санкт-Петербурге, да и в регионах Российской Федерации, при условии, что их учет практически отсутствует. Значит, необходимо провести их мониторинг, создать базу данных в лечебных учреждениях. Прежде всего нужно разработать порядок их передачи из детских во взрослые лечебные учреждения. Далее обязательны ежегодное специальное диспансерное обследование и динамическое медицинское наблюдение в течение всей жизни, а именно с учетом данных ранее проведенного специального диспансерного обследования и динамического медицинского наблюдения в детских лечебных учреждениях, в отличие от остальных категорий детей, в соответствии с федеральными законами от 15.05.1991 № 1244-1 и в новой редакции от 22.08.2004 № 122-ФЗ, от 30.12.2012 № 329-ФЗ [1, 6].
Какие медицинские документы должны быть подготовлены и в каком объеме? Это очень важно с учетом персонального пожизненного медицинского динамического наблюдения во взрослых лечебных учреждениях районов, города и регионов РФ [8].
Необходимо создать отдельную персональную базу данных о «Детях Чернобыля» до 18 лет и после 18 лет в детских и взрослых лечебных учреждениях с учетом статьи 2.4.1. Федерального закона от 30.12.2012 № 329-ФЗ [6] для национального ра-диационно-эпидемиологического Регистра.
Кто должен конкретно заниматься поставленными вопросами в лечебных учреждениях, осуществлять контроль и, конечно, отвечать за организацию работы в органах здравоохранения на всех уровнях? До настоящего времени, на протяжении 28 лет после чернобыльской катастрофы, данные вопросы так и не были до конца решены, хотя все это предусмотрено чернобыльским законодательством в РФ [9]. Кто в этом виноват и кто за это понес ответственность? Никто? Но ведь дети — это самое дорогое, крайне важно все, касающееся здоровья «Детей Чернобыля» и, конечно, научной информации о состоянии здоровья и об изменениях в состоянии здоровья детей, потомков в первом, во втором и в третьем поколениях. Финансовое обеспечение изучения, формирования и ведения национального радиационно-эпидемиологического Регистра является расходным обязательством Российской Федерации. Это государственная политика и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Осталось дело за малым — выполнять требования на местах в регионах РФ. Никто этого не отменял.
По-прежнему превалирует парадная информация в медицинских отчетах — излюбленная форма творчества чиновников от медицины в докладах для приукрашивания положения дел, а реальная картина завуалирована. Все это говорит об отсутствии персональной ответственности человека, который подобные отчеты готовит, представляет и возглавляет.
В Санкт-Петербурге остается нерешенной проблема формирования и введения базы данных «Детей Чернобыля» в национальный радиационно-эпидемиологиче-ский Регистр в соответствии со статьей 2.4.1, утвержденной Федеральным законом от 30.12.2012 № 329-Ф3 [6]. База создается в целях обеспечения учета изменений состояния здоровья детей первого и последующих поколений в течение их жизни.
Формирование и ведение национального радиационно-эпидемиологического Регистра осуществляется в целях использования результатов обязательного специального медицинского наблюдения (диспансеризации) за состоянием здоровья зарегистрированных в нем детей (граждан) для оказания адресной медицинской помощи, а также для прогнозирования радиологических последствий, в том числе отдаленных последствий.
Задачу стать современным информационным центром по «Детям Чернобыля» в Санкт-Петербурге целесообразно возложить на КДЦ СПб ГПМУ с учетом его многолетнего опыта динамического медицинского наблюдения (диспансеризации) за детьми, пострадавшими в результате радиационных аварий и катастроф, наличия высококвалифицированных кадров, самого современного диагностического и лабораторного оборудования, что дает возможность обеспечить «Детей Чернобыля» качественной ежегодной обязательной специальной диспансеризацией (наблюдением) в целях изучения их состояния здоровья от рождения до 18 лет и амбулаторного лечения.
Для этого необходимо наличие соответствующего целевого финансирования КДЦ СПб ГПМУ за счет бюджета города. Заключив договор с Комитетом здравоохранения города, КДЦ СПб ГПМУ станет ведущим медицинским учреждением в городе, оказывающим специальное диспансерное наблюдение 2-го и 3-го поколения детей, пострадавших в результате радиационного воздействия. Кроме того, необходимо возложить на него проведение комплексного высококвалифицированного
обследования в условиях стационара кратковременного пребывания специалистами КДЦ СПб ГПМУ различного профиля.
Современная информационная система центра КДЦ СПб ГПМУ, работа в электронной истории болезни и информация о зарегистрированных детях в соответствии с требованиями национального радиационно-эпидемиологического Регистра позволят обеспечить возможность передачи всех медицинских данных детей второго и последующих поколений до 18 лет в Регистре и старше 18 лет ведущему лечебному учреждению взрослой сети в городе по решению Комитета здравоохранения города. На наш взгляд, только так можно решить эти вопросы в Санкт-Петербурге и выполнить качественно требования чернобыльского законодательства в городе по «Детям Чернобыля».
Статья поступила в редакцию 26 сентября 2014 г.
Контактная информация
Найда Василий Григорьевич — кандидат медицинских наук, доцент, заслуженный врач РФ, председатель Международной общественной организации Союз «Чернобыль-Квант», первый заместитель председателя С.-Петербургской региональной общественной организации инвалидов «Союз-Чернобыль» России, ответственный по вопросам здравоохранения; kuzmina@tukalin.gov.spb.ru
Naida Vasily G. — Candidate of Medicine, Associate Professor, honorary doctor of the Russian Federation, Chairman of the International public organization Union "Chernobyl-quantum", the first Deputy Chairman of the St. Petersburg regional public organization of disabled people "Chernobyl Union of Russia", responsible for health; kuzmina@tukalin.gov.spb.ru
