Спросить
Войти
Дмитрий В. Михель
Саратовский государственный технический университет, Россия
Опыт страдания в условиях неравенства: анализ идей Пола Фармера
В статье рассматриваются некоторые результаты работы профессора Пола Фармера, ведущего представителя Гарвардской школы медицинской антропологии. Анализируется его деятельность по созданию системы общественного здравоохранения на Гаити, показана связь между этой работой и врачебной практикой в США, а также поездками на Кубу и в Россию в рамках кампании по лечению туберкулеза. Работа Фармера как врача тесно связана с его исследованиями социального неравенства, структурного насилия и несправедливого распределения ресурсов.
Особое внимание уделяется обсуждению его взглядов на глобальное неравенство в сфере здоровья, которое воплощается в фактах неравномерного распределения уровня смертности от инфекционных болезней между богатыми и бедными странами, а также между богатыми и бедными в одной и той же стране. Структурное насилие воплощается в устойчивой и неприметной тенденции унижения и подавления одних общественных групп другими, развивающихся обществ — развитыми. Следствием структурного насилия являются страдания отдельных индивидов и целых обществ, лишенных доступа к основным ресурсам жизнеобеспечения — продовольствию, хорошему жилью, качественной медицинской помощи. Исследования Фармером опыта страдания на Гаити вскрыли две основные его причины, укорененные
Михель Дмитрий Викторович — декан социально-гуманитарного факультета Саратовского государственного технического университета имени Гагарина Ю.А., доктор философских наук, профессор. Научные интересы: медицинская антропология, социальная история медицины, социальная история науки. E-mail: dmitrymikhel@mail.ru
Dmitriy V. Mikhel — dean of school of humanities, arts and social sciences in Yuri Gagarin state technical university of Saratov, doctor of philosophy, professor Research interests: medical anthropology, social history of medicine, social history of science. E-mail: dmitrymikhel@mail.ru
Публикация подготовлена в рамках поддержанного РГНФ научного проекта «Индивидуальный опыт болезни и страдания в контексте социокультурных трансформаций: философские проблемы медико-антропологических исследований» (№ 15-03-00348).
Acknowledgements: for supporting of the Russian Foundation for Humanities within the project «Individual experience of illness and suffering in the context of socio-cultural transformations: the philosophical problems of medical and anthropological research" (grant № 15-03-00348).
Sociology of Power Vol. 29
№ 4 (2017)
в колониальной и постколониальной истории этой страны, — политическое насилие и высокий уровень распространения инфекций.
Созданная Фармером некоммерческая организация «Партнеры во имя здоровья» более трех десятилетий выполняет важную гуманитарную миссию на Гаити и за ее пределами, оказывает бесплатную медицинскую помощь высокого качества всем нуждающимся. В рамках этой работы Фармеру пришлось критически переосмыслить опыт ВОЗ по оказанию помощи населению развивающихся стран, доказав, что лечение в странах Третьего мира также должно строиться на принципах социальной справедливости с привлечением всех возможных ресурсов.
Dmitriy V. Mikhel, Yuri Gagarin State technical university of Saratov, Russia The experience of suffering in conditions of inequality: an analysis of the ideas of Paul Farmer
This article discusses some of the results of the leading representative of the Harvard School of medical anthropology professor Paul Farmer. It is analyzed 128 his work to create a public health system in Haiti, it is shown the relationship between this work and medical practice in the United States, as well as trips to Cuba and Russia as part of the treatment of tuberculosis campaign. Farmer&s work as a doctor is closely related to his study of the problems of social inequality, structural violence and inequitable distribution of resources. Attention is given to the discussion of his views on global inequalities in health, which is embodied in the facts of the uneven distribution of mortality from infectious diseases between rich and poor countries and between rich and poor in the same country. It is shown that structural violence is embodied in a sustainable and obscure the trends of humiliation and suppression of some social groups by others, of developing societies by developed. The consequence of structural violence is the suffering of individuals and entire societies, deprived of access to basic resources of life support, i.e. food, decent housing, quality health care. Farmer&s research of the experience of suffering in Haiti revealed two main reasons for it, rooted in the colonial and post-colonial history of the country, political violence and the high incidence of infections. Farmer&s non-profit organization "Partners in Health" for more than three decades, has an important humanitarian mission in Haiti and abroad, provides free health care of high quality to all in need. Within this framework, Farmer had to critically rethink the WHO&s experience in aiding the population of developing countries, demonstrating that treatment in the Third World must also be based on the principles of social justice, with the involvement of all possible resources.
doi: 10.22394/2074-0492-2017-4-127-147
Социология
ВЛАСТИ
Том 29 № 4 (2017)
« ТТля эпидемиологической карты, основанной на простейших .t_L критериях: от чего люди болеют и умирают, в каких количествах и в каком возрасте, — нужно всего два цвета. Одним обозначим людей, умирающих после семидесяти, в основном от тех болезней, что более или менее неизбежно сопровождают старение организма. Другим цветом отметим группы населения, умирающие в среднем на десять, а порой и на сорок лет раньше, зачастую от насилия, голода или инфекционных болезней, которые современная медицина умеет предотвращать и лечить, пусть и не всегда до полного выздоровления. На этой карте линия, разделяющая области разных цветов.., будет проходить внутри многих городов и стран.
Республика Гаити окрасится в цвет нездоровья почти целиком, за исключением нескольких благополучных лоскутков на холмах вокруг Порт-о-Пренса. Карта США, напротив, отразит здоровую нацию с отдельными болезненными вкраплениями. Например, в бостонском квартале Мишн-Хилл, начинающемся сразу за Бригемом, детская смертность выше, чем на Кубе. В нью-йоркском Гарлеме, согласно известному исследованию, в 1990 году показатели смертности мужчин в возрасте от пяти до шестидесяти пяти лет были выше, 129 чем в Бангладеш [Киддер, 2015, с. 78].
Героем биографического исследования Т. Киддера, из которого взяты эти строки, является доктор Пол Фармер (год рожд. 1959), чье имя хорошо известно в нашей стране в связи с его участием в кампании по борьбе с туберкулезом в российских тюрьмах в самом начале 2000-х годов. Между тем Фармер — это не только врач и признанный международный эксперт в области здравоохранения, но и одна из наиболее ярких фигур в современной медицинской антропологии, представитель знаменитой Гарвардской школы. До появления Фармера гарвардские медицинские антропологи фокусировали свое внимание преимущественно на изучении социокультурных интерпретаций болезни и символизме, сопровождающем лечение и коммуникацию между врачевателями и пациентами [Михель, 2015а, с. 20-21; 121-133]. С Фармером связан поворот к публичной политике и превращение академической медицинской антропологии в критически прикладную дисциплину. В его деятельности прослеживается острая потребность совместить локальное и глобальное, медицинскую практику и социальную теорию, работу клинического врача и общественного деятеля, неутомимо колесящего между странами и континентами с целью донести до самой широкой аудитории свои представления о существовании неравенства в сфере здоровья.
В предлагаемой статье ставится задача проанализировать некоторые идеи Фармера, касающиеся опыта страдания в условиях неSOCIOLOGY OF POWER
VOL. 29 № 4 (2017)
равенства, в том числе его представления о глобальном неравенстве в сфере здоровья, структурном насилии и о том, как должна быть организована медицинская помощь в условиях скудости ресурсов.
Глобальное неравенство в сфере здоровья
Для современной медицинской антропологии проблема глобального неравенстве в сфере здоровья — это не только важный предмет исследований, но и свидетельство того, что некоторые ее теоретические истоки лежат в таких сферах критического мышления, как марксизм, теория развития и постколониализм. Та методологическая позиция, которую занимает доктор Фармер, бесспорно, связана с критическим направлением медицинской антропологии, возникшем в начале 1980-х годов в связи с попытками Х. Баера, М. Зингера и некоторых их коллег взять на вооружение идеи Ф. Энгельса, высказанные в его работе о социально-экономическом положении рабочего класса в Англии в середине XIX в., а также не менее актуального для них немецкого врача, общественного деятеля и антрополога в одном лице Р. Вирхова [Михель, 2015b].
Картина общественного здоровья в примитивных обществах охотников и собирателей выглядит следующим образом. Все люди живут в одних и тех же условиях. Характер питания одинаков для всех: либо все сыты, либо все голодают. Плотность населения низкая. Люди ведут кочевой образ жизни, поэтому им удается серьезно снизить уровень эпидемических заболеваний. У них отсутствуют развитые формы медицинской помощи — антибиотики, иммунизация, хирургия и т. п. Вследствие естественного отбора у людей
Социология влАсти Том 29 № 4 (2017)
из этих обществ развился высокий уровень сопротивляемости заболеваниям. В таких обществах почти не встретишь больных в привычном смысле слова, преобладают здоровые люди, т. е. все те, кто сумел выжить перед лицом многочисленных угроз и опасностей. Здоровые люди, следовательно, — это выжившие. Здоровье всего общества здесь достигается не за счет лечения, а за счет профилактики и давления естественного отбора.
С переходом к оседлости здоровье людей повсюду стало хуже. Отсутствие эффективной медицинской помощи в совокупности с возросшей плотностью населения и антисанитарией привело к распространению инфекционных заболеваний и снижению продолжительности жизни. Лишь в развитых индустриальных обществах благодаря настойчивым санитарным мерам и появлению медицинской помощи продолжительность жизни возросла, и общее состояние здоровья улучшилось. С точки зрения критической медицинской антропологии, в новых условиях изменилось и представление о здоровье.
Политэкономическая концепция здоровья в аборигенных обществах может быть проиллюстрирована случаем народа Гноу, живущего на Новой Гвинее. У Гноу быть здоровым — значит быть неуяз- 131 вимым для злобных духов и колдовства [Lewis, 1986]. Если принять логику этого племени и распространить ее на современное общество, то можно согласиться с тем, что здоровье — это способность человека сопротивляться эксплуатации и выживать в тяжелых условиях труда. Для Гноу, пока духи бездействуют, человек всегда остается здоровым, поскольку больше ничто не препятствует его благополучию. Все остальные условия для здоровья существуют уже изначально — равенство в доступе к пище и поддержка со стороны окружающих.
С точки зрения представителей критической медицинской антропологии, картина здоровья в аборигенных обществах может быть экстраполирована на современные индустриальные общества. Вследствие этого здоровье следует рассматривать как состояние, обусловленное доступностью основных материальных и нематериальных ресурсов, поддерживающих и обеспечивающих жизнь на высоком уровне удовлетворенности, а также контролем над ними [Baer, Singer, Süsser, 2003, р. 5]. Угрозы здоровью сопряжены с утратой контроля над основными средствами к существованию — пищей, водой, теплом, жилищем, поддержкой со стороны окружающих.
Придерживаясь указанного подхода, Фармер также склонен рассматривать здоровье как следствие доступности всех основных жизнеобеспечивающих ресурсов и видеть основными причинами распространения болезней голод, бедность и отсутствие качественного медицинского обслуживания. Получив образование в Гарвардской
Sociology of Power Vol. 29
№ 4 (2017)
медицинской школе, в начале 1980-х годов Фармер «заболел» Гаити и вскоре отправился на этот остров с тем, чтобы оказывать врачебную помощь местному населению [Киддер, 2015]. То, что он увидел на Центральном плато в местечке Канжи поразило его до глубины души. Отчаянная нищета жителей сельского Гаити и их ужасно плохое здоровье привели к тому, что Фармер решил поселиться там и основать собственную клинику, чтобы бесплатно лечить всех нуждающихся.
Основными заболеваниями на Гаити в этот период времени были туберкулез и СПИД. Вкупе с многочисленными другими несчастьями они тяжким бременем легли на изможденные от голода плечи сельского населения — как взрослых, так и детей. Никакой медицинской помощи никто из обитателей Канжи до приезда Фармера не получал, а его приезд лишь частично изменил ситуацию. Для того чтобы помогать гаитянам, Фармеру как врачу требовались колоссальные средства, дорогостоящее медицинское оборудование и лекарства. Ничего этого в его распоряжении первоначально не было. Лишь вследствие титанических усилий, бесконечных обращений к спонсорам и поездкам в родную Массачусетскую боль-132 ницу с целью привлечения ее ресурсов, ему со временем удалось наладить врачебную помощь нуждающимся в Канжи на более или менее должном уровне.
Как признавался позднее сам Фармер, те знания, которые он получил в Гарвардской медицинской школе, мало подходили для того, чтобы лечить гаитян от туберкулеза и инфекционных заболеваний. В Бостоне и других местах в США туберкулез воспринимался как уже ушедшее в прошлое заболевание. Но в Третьем мире все было иначе. Там бушевали болезни, которым, как считалось, нет места в цивилизованном обществе. Впрочем, если отнестись к делу серьезно, как это сделал и Фармер, пришлось бы признать, что они сохранились и в самом сердце мировой цивилизации, скрываясь за ее парадным фасадом.
«Многие удивятся, узнав, что инфекционные заболевания все еще остаются первой и наиболее обычной причиной смерти в мире. Например, в 1995 г., когда за год по всему миру скончалось 52 миллиона человек; почти 17,3 миллиона из них умерли от бактериальных, вирусных и паразитарных инфекций. Хотя большинство смертей случилось в развивающемся мире, инфекционные болезни остаются главными убийцами бедных и в США. Одно из исследований о получателях пособий в Нью-Йорке разоблачает ошеломляюще высокий уровень распространения туберкулеза и СПИДа в этом городе: из 858 зарегистрированных получателей пособий в 1984 г. у 47 был туберкулез и у 84 диагностировали СПИД» [Farmer, 1999, р. 3-4]. Таким образом, главными жертвами инфекционных заболеваний
Социология влАсти Том 29 № 4 (2017)
повсюду, как на Гаити, так и в США, оставались бедные, лишенные медицинской помощи.
Выбрав в качестве места своей основной дислокации Канжи, Фармер продолжал на условиях совместительства трудиться в клинике Бригем Массачусетской больницы. Там он тоже занимался лечением бедняков, прежде всего из числа мигрантов с Гаити и других регионов Латинской Америки. Но хотя работа в одной из ведущих больниц США давала ему колоссальное профессиональное удовлетворение, сердце его продолжало принадлежать Гаити — самой бедной стране западного полушария. Он полагал, что решать проблемы гаитян надо именно на их родине, которая именно в ХХ в. превратилась из райского уголка в Карибском море в настоящий ад на Земле.
Фармер прекрасно отдавал себе отчет о том, по каким причинам Гаити постигла столь тяжелая участь. Когда он впервые прибыл на остров, там еще правил Дювалье-младший (1971-1986), авторитарный режим которого окончательно вверг страну в полную нищету. Но Дювалье-младший был сущим ангелом по сравнению со своим отцом, «папой Доком», чья диктатура (1957-1971) сопровождалась кровавыми расправами над инакомыслящими, созданием собственных эскадронов смерти (тонтон-макутов), строительством 133 концлагерей, бесконечными поборами с населения и конфискациями, а также целой серией бездумных реформ, которые разрушали экономику страны.
Но и Дювалье-старший не был единственной причиной всех бед Гаити. Трагедия островного государства уходила в более ранние времена. После того как в 1804 г. Гаити освободилась от французской колониальной зависимости и была провозглашена республика, страна медленно, но верно шла к тому, чтобы стать протекторатом США. Американский капитализм не церемонился с гаитянской свободой и всегда рассматривал страну как объект непосредственной эксплуатации. В 1915 г. американские войска оккупировали Гаити и поставили у власти проамериканский режим. В сущности, это и привело к последующему дювальеизму и всем связанным с ним бедствиям.
Наряду с личными впечатлениями, полученными на Гаити, важным ключом к пониманию бедствий этой страны для Фармера стали работы уругвайского журналиста Э. Галеано, одного из наиболее видных латиноамериканских марксистов последней трети ХХ в. Объясняя причины непрекращающейся трагедии Латинской Америки, Галеано писал о столетиях беспощадной колониальной эксплуатации всего региона странами Запада, а позже «северным соседом», и о том, что применение открытого военного насилия и насаждение марионеточных режимов было одним из излюбленных способов управления этой частью света. Упоминал Галеано
SOcIOLOGY OF POwER
VOL. 29 № 4 (2017)
и о Гаити, где мойщиков ног всегда было больше, чем чистильщиков сапог, поскольку их клиенты и сами были настолько бедны, что им не на что было купить обувь.
«Средняя продолжительность жизни гаитянцев — чуть больше 30 лет. Из каждых 10 жителей Гаити 9 не умеют ни читать, ни писать. Сельскохозяйственную продукцию для внутреннего потребления выращивают на крутых склонах гор; для экспорта — на плодородных равнинах: лучшие земли отводятся под кофе, сахарный тростник, какао и другие культуры, в которых нуждается североамериканский рынок. На Гаити никто не играет в бейсбол, но Гаити — главный мировой производитель бейсбольных мячей» [Галеа-но, 1986, с. 373-374].
Когда Фармер впервые появился на Гаити, он воочию убедился в справедливости оценок гаитянской реальности, данных Галеано. Впрочем, на месте все выглядело еще хуже. Страна была вынуждена расстаться с частью своего сельского хозяйства, поскольку в 1956 г. при поддержке США правительство, чтобы снабжать электричеством столицу Гаити Порт-о-Пренс, построило гидроэлектростанцию, и это привело к затоплению обширных плодородных земель, 134 вследствие чего население Центрального плато было вынуждено бежать в горы, где практически невозможно было выращивать продовольствие.
Встреча с голодным, неграмотным и умирающим от болезней сельским населением Гаити привела Фармера к осознанию того, что для понимания и объяснения всех причин гаитянской трагедии одного марксизма уже недостаточно. Ему пришло в голову, что необходимо вписать новую страницу в развитие критической социальной теории, и Фармеру пришлось наряду с медицинским фонендоскопом взяться за писательское перо.
Структурное насилие и страдание
Подход, предложенный Фармером, состоял в том, чтобы дать простой перечень объективных социальных факторов, способствующих распространению инфекционных болезней. По его мысли, ресурсов традиционной социальной эпидемиологии теперь для этого недостаточно. Почему теперь и почему недостаточно? «Теперь» потому, что мы вступили в новую эпоху — эпоху заново возникающих болезней, таких как лихорадка Эбола, туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и СПИД. Почему-то считается, что некоторые инфекционные болезни уже ушли в прошлое, но пример того же туберкулеза или Эболы показывает, что это не так. «Недостаточно» потому, что подавляющее большинство тех, кто изучает инфекции и пишет о них (эпидемиологи, клиницисты, жур-
Социология власти Том 29 № 4 (2017)
налисты и даже обществоведы) охотно признают роль социальных факторов в распространении инфекций, но при этом не упоминают такой фактор, как социальное неравенство. Между тем, настаивает Фармер, именно социальное неравенство повсюду в мире является главной причиной появления новых и возвращения старых инфекций. В сущности, неравенство — это не только социальный фактор, но и медицинский. Там, где оно есть, всегда существуют условия для распространения патологии [Farmer, 1996a; 2000].
Эбола, относящаяся к группе геморрагических лихорадок, которая считалась побежденной в 1970-е годы и уже не рассматривалась всерьез, расцвела пышным цветом после того, как в апреле 1994 г. в Руанде начался геноцид, а затем гражданская война между хуту и тутси, и тысячи беженцев хлынули в соседний Заир, где правящий режим президента Мобуту не удосужился оказать им квалифицированную медицинскую помощь. Антисанитария в лагерях беженцев и массовое использование нестерильных шприцев привели к катастрофическому росту инфекционных заболеваний. Ситуацию еще больше усугубила начавшаяся вслед за этим первая конголезская война (1996-1997) с участием Заира и Руанды, которая постепенно переросла в грандиозный вооруженный конфликт с участием боль- 135 шей части государств африканского континента.
Великая африканская война (1998-2002) породила ужасные страдания на огромной территории — от ЮАР до Ливии, толпы беженцев, голод и массовое распространение инфекционных заболеваний. В этих условиях Эбола стала лишь одним, но весьма характерным признаком общеафриканского социального кризиса. Если анализировать случай лихорадки Эбола еще и в историческом контексте, полагает Фармер, то придется вспомнить о десятилетиях бельгийского и французского колониализма, прочертившего несправедливые государственные границы между африканскими этносами, о германском и американском неоколониализме, о столетиях бесчеловечной эксплуатации и нестерпимой бедности населения, которые привели и к геноциду в Руанде, и ко всему, что за ним последовало, включая болезни. Используемые нами формы социального анализа, считает Фармер, трактуют те или иные инфекционные заболевания исключительно в масштабе национальных государств. Однако они никуда не годятся, поскольку болезни не знают ни географических, ни социальных границ, тогда как ресурсы, направляемые на борьбу с ними, всегда «останавливаются на таможнях» [Farmer, 1996a, р. 262, 265].
Современная динамика эпидемиологических изменений, по мысли Фармера, говорит лишь о том, что мы еще продолжаем невнимательно относиться к таким вещам, как социальное неравенство. Они либо просто упускаются из виду по причине приверSOcIOLOGY OF POwER
VOL. 29 № 4 (2017)
женности старым теориям, либо замалчиваются из соображений политкорректности. Однако рост числа случаев МЛУ-ТБ в Нью-Йорке во многом связан именно с ростом числа мигрантов в его бедных кварталах, которые либо пересекли американо-мексиканскую границу, либо прибыли в США из других мест. То же самое верно и для СПИДа, который давно уже перестал считаться «экзотической болезнью» гаитян, но приобрел черты обычной инфекционной болезни с глобальным размахом. При этом в Африке, где он достиг наибольшего распространения, главными жертвами СПИДа являются замужние женщины, чьи мужья в поисках заработка колесят по всему континенту, вступая в беспорядочные половые связи и заражая смертельным вирусом собственных жен [Farmer, 1996a, р. 264-263; Famer, 1992, р. 1-4].
Фокусируя внимание на проблеме социального неравенства, Фармер тогда же начал говорить и о «структурном насилии», сопровождающем его. Этот термин он заимствовал у норвежского математика и социолога Й. Гальтунга, который впервые применил его в конце 1960-х годов. Согласно Фармеру, этот термин описывает социальные структуры — экономические, политические, юриди-136 ческие, религиозные и культурные, которые препятствуют тому, чтобы отдельные индивиды, группы или целые общества смогли полностью реализовать свой потенциал. Структурное насилие нередко встроено в давно существующие и потому вездесущие социальные структуры, которые считаются нормальными как с точки зрения институтов, так и с позиций житейского опыта. Поскольку они кажутся тривиальными в рамках нашего способа восприятия мира, то остаются почти незаметными. Разные условия доступа к материальным ресурсам, политической власти, образованию, здравоохранению, правовому статусу — это лишь некоторые примеры. Идея структурного насилия тесно связана с социальной несправедливостью и социальными механизмами подавления [Farmer et al., 2006, р. 1686; Galtung, 1969].
В 1980-е годы на Гаити следствием структурного насилия стали страдания тысяч местных крестьян, обреченных на бедность, голод и смерть, как от болезни, так и в результате прямого физического насилия. То и другое в этой части западного полушария оказалось словно бы естественным и совершенно неизбежным по сравнению с большинством других регионов. Чтобы донести эту мысль до своей аудитории, Фармер обратился к серии примеров, собранных им в рамках полевого антропологического исследования. Одна из представленных им историй — это история девушки по имени Асефи Жозеф, чья жизнь уместилась в короткую формулу вполне банальных неприятностей: рождение в семье «водяного беженца», потерявшего свой дом в связи со строительством плотины электроСоциология влАсти Том 29 № 4 (2017)
станции, убогое детство, переселение в город с целью заработка, половые контакты с двумя мужчинами, беременность, потеря работы, СПИД, истощение, смерть.
Другая история о молодом человеке по имени Шушу Луи, который стал жертвой военного переворота, совершенного военными против всенародно избранного президента Ж.-Б. Аристида. Шушу был обычным водителем автобуса, который попался под горячую руку солдатам, заподозрившим его в неуважении к хунте и симпатии к Аристиду. В его истории нет ничего необычного, кроме того, что он был до смерти избит и замучен, как и более 5000 его соотечественников [Farmer, 2004b, р. 1483] в те ужасные месяцы, что наступили после переворота 30 сентября 1991 г. Страдания таких простых людей, как Асефи и Шушу, для Фармера — еще один пример экстремального страдания, порожденного невидимыми, социальными силами глобального масштаба, кристаллизовавшимися в механизмах унижения и подавления бедного человека в стране Третьего мира [Farmer, 1996b].
Квалифицированный разговор о структурном насилии, согласно Фармеру, может потребовать начать разработку специального научного языка — «антропологии структурного насилия». Он необходим, 137 например, потому, что многие вещи продолжают оставаться «этнографически невидимыми» даже для специалистов. Так, прибыв на Гаити в начале 2000-х годов, всякий исследователь сможет увидеть пустые государственные больницы. Объясняя причины этого, он укажет на то, что у гаитян просто нет денег, чтобы идти в эти больницы. Однако скорее всего он не увидит того, что Гаити уже стала демократической страной со всенародно избранным президентом, но демократия не принесла народу Гаити избавления от страданий. Почему? Потому что Гаити не просто продолжает оставаться одной из беднейших стран Третьего мира, но страной, где наследие векового рабства, расизма и гендерного неравенства встроено во все социальные институты и формы житейского опыта, и это наследие — историческое, биологическое и политико-экономическое — «стирается» средствами современного социального знания.
Но антропология, по словам Фармера, — это такая наука, которая всегда, по крайней мере со времен А. Кребера, была одновременно социальной и биологической. Когда мы беремся что-то объяснять, утверждает Фармер, нам необходимо преодолевать нашу узкую научную специализацию и мыслить более широко и критически. Необходимо противостоять стиранию истории, иначе это ведет к пессимистическим выводам о том, что «так было всегда» и «с этим уже ничего не поделаешь». Необходимо «заново социализировать биологию», чтобы понимать социальные истоки нынешнего ослабленного иммунитета конкретных человеческих популяций и неудержимой
SOcIOLOGY OF POwER
VOL. 29 № 4 (2017)
пролиферации патологических микроорганизмов в конкретных человеческих телах. Если, например, мы пытаемся объяснять распространение СПИДа и туберкулеза на Гаити, то это следует делать так же, как и при объяснении распространения рабства на этом острове в более ранние времена, раскрывая его исторические, биологические и экономические основания [Farmer, 2004a].
Как и многие его коллеги, Фармер настаивает на том, чтобы честный и доверительный разговор о социальном неравенстве, структурном насилии и страдании вынести за пределы залов, где проводятся научные конференции, и сделать его частью профессионального медицинского образования. Будущие доктора, которым придется иметь дело с человеческими страданиями, должны стоять на стороне социальной справедливости, не отказывая своим пациентам в доступе к лечению и дорогим медицинским ресурсам. Напоминая о требованиях Алма-Атинской декларации 1978 г., Фармер требует не забывать о том, что «здоровье остается фундаментальным человеческим правом, а возрастающее неравенство в здравоохранении неприемлемо по моральным, политическим, социальным и экономическим причинам» [Hixon et al., 2013, р. 161].
Помощь в условиях скудных ресурсов
Когда в 1983 г. Фармер решил обосноваться на Гаити, то ему пришлось приложить немалые усилия для того, чтобы устроить мало-мальски подходящий для приема своих пациентов медицинский пункт. Познакомившись с деятельностью целого ряда больниц в этой стране, он решил отказаться от модели здравоохранения для Третьего мира и создать первоклассную больницу в местечке Канжи. Хорошее знание креольского языка позволило ему завести полезные связи с некоторыми гаитянами, в том числе с католическим священником Ф. Лафонтеном, который уже имел богатый, хотя и печальный опыт создания миссионерской школы для местных детей. В 1985 г. при поддержке епископальной церкви на Гаити и с помощью средств бостонского бизнесмена Т. Уайта Фармер основал в Канжи клинику Bon Sauveur («Добрый спаситель»). Однако условия жизни на Центральном плато оказались настолько суровыми, что спустя три года трое из помощников доктора Фармера в клинике скончались от самых «банальных болезней».
Пребывание Фармера на Центральном плато по времени совпало с началом всемирной эпидемии СПИДа, первые массовые случаи которой были отмечены именно среди гаитян. В 1986 г. медицинские работники Канжи выявили первый случай СПИДа среди жителей Канжи. Уже очень скоро СПИД наряду с туберкулезом стал наиболее распространенным заболеванием среди местного населения.
Социология власти Том 29 № 4 (2017)
В большинстве своем СПИД обнаруживался у тех бедняков, которые возвращались в деревню с заработков в городе. Масштаб проблемы, с которой столкнулся Фармер как врач, побудил его искать более серьезной финансовой помощи. В 1987 г. при поддержке Лафонте-на, Т. Уайта и небольшой группы друзей он основал некоммерческую организацию Zanmi Lasante («Партнеры во имя здоровья»), которая стала фундаментом для очередного начинания Фармера на Гаити. Цель его состояла в том, чтобы с помощью уже существующей клиники оказывать бесплатную медицинскую помощь всем нуждающимся жителям Центрального плато, а также заниматься санитарно-медицинским просвещением и готовить санитарных работников из числа местного населения.
В 1993 г. Фармеру удалось привлечь средства Фонда Макартуров и создать в рамках своего НКО специализированное подразделение — Институт здоровья и социальной справедливости, что позволило наладить более эффективное взаимодействие клиники с гарвардской медицинской школой и другими структурами в США [Farmer 1999, р. 18-36]. Спустя всего несколько лет благодаря своей кипучей деятельности и средствам бостонских коммерческих банков Фармер сумел превратить захолустную клинику в Канжи 139 в весьма успешное медицинское учреждение с многочисленным, хорошо обученным персоналом. В 2007 г. работающие в ней доктора из различных стран смогли оказывать сельскому населению Центрального плато качественную медицинскую помощь, и более 3500 пациентов с вирусом ВИЧ получали антиретровирусную терапию [Киддер, 2015, с. 189].
Работающая клиника Фармера на Гаити стала плацдармом для его дальнейшего наступления на глобальное неравенство в сфере здоровья по всему миру. Будучи уже широко известным специалистом и общественным деятелем, Фармер в начале 1990-х годов решил наладить систему общественного здравоохранения в трущобном районе северной Лимы Карабайльо, назвав ее по аналогии с гаитянским форпостом Socios en Salud («Партнеры во имя здоровья»). Спустя всего пару лет после этого Фармер лично убедился в том, что население трущоб перуанской столицы страдает от МЛУ-ТБ, и он решил выяснить причины этого феномена. Однако согласно официальной медицинской статистике Перу, для этой формы болезни в стране не существовало никаких предпосылок. Более того, перуанские чиновники здравоохранения чрезвычайно гордились тем, что именно в их стране по решению ВОЗ была запущена национальная программа лечения туберкулеза у взрослых и детей.
Предпринятый Фармером анализ вскрыл то обстоятельство, что для лечения туберкулеза в Перу службы здравоохранения использовали только лекарства первого ряда. Действуя строго по протоколу,
Sociology of Power Vol. 29
№ 4 (2017)
местные доктора назначали курсовое лечение пациентам, на которых эти лекарства не оказывали никакого терапевтического воздействия. Повторные курсы лечения лишь усугубляли ситуацию, поскольку к этому моменту патогенная флора в организме их пациентов приобретала полную резистентность к ВОЗовским препаратам. Часть пациентов после такого лечения со временем умирала. Никому из пациентов в Перу врачи не назначали более эффективные лекарства второго ряда.
Столкнувшись с этим фактом, Фармер и его «Партнеры во имя здоровья» начали стучаться в двери перуанских чиновников здравоохранения, призывая их переориентироваться на более эффективную модель лечения туберкулеза, принятую в развитых странах. Однако ни перуанские медицинские власти, ни ВОЗ долгое время не слышали его требований. Лишь когда ситуация стала выходить из-под контроля и были отмечены случаи МЛУ-ТБ в семьях самих врачей, призывы Фармера были услышаны, и чиновники ВОЗ согласились с тем, что их программа Directly Observed Treatment, Short-course (DOTS) нуждается в усовершенствовании. В результате этого на свет появилась расширенная ВОЗовская программа лечения 140 туберкулеза (DOTS-plus), которую Фармер и его коллеги признали эффективной для всех ситуаций [Farmer, Kim, 1998].
Критически осмысливая ВОЗовский подход к лечению туберкулеза в странах Третьего мира, Фармер вынужден был констатировать, что в нем уже изначально заложены принципы социального неравенства и социальной несправедливости, с которыми он многие годы боролся как в США, так и на Гаити. Эти принципы были вписаны в сам текст ВОЗовского руководства по лечению туберкулеза, принятый в 1991 г. [Guidelines for Tuberculosis Treatment, 1991]. Кроме того, этот подход был замешан на целом ряде мифов и мистификаций, которые Фармер выявил в результате специально предпринятого исследования. Основные из них таковы: МЛУ-ТБ неизлечим; лечить МЛУ-ТБ в бедных странах слишком дорого, поскольку это отвлекает и средства, и внимание от лечения заболеваний, неустойчивых перед лекарствами; лечение туберкулеза, неустойчивого перед лекарствами, — это лучший способ предотвращения эпидемий заболеваний, устойчивых перед лекарствами; МЛУ-ТБ менее заразен, чем туберкулез, неустойчивый перед лекарствами; отсутствие жалоб со стороны пациентов — это главная причина МЛУ-ТБ. Поскольку бедность все еще остается проблемой, то лучший способ бороться с туберкулезом в бедных странах — это заботиться об их экономическом развитии [Farmer, 1999, р. 240-248].
После того как в 1996 г. в Перу была запущенна откорректированная программа лечения туберкулеза, Фармер и его коллеги подгоСоциология влАсти Том 29 № 4 (2017)
товили собственное руководство по лечению туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью [Партнеры во имя здор?
